Se pueden usar alineadores transparentes cuando falta un diente; de hecho, en los pacientes con dientes ausentes, el tratamiento con alineadores suele ser un paso de preparación necesario antes de un implante o una prótesis. Después de una extracción, o cuando se comprueba que un diente no se ha formado de forma congénita, los dientes vecinos se inclinan hacia el espacio, el diente antagonista de la otra arcada se alarga hacia el hueco y la mordida se altera. En esta situación, el tratamiento con alineadores sirve a uno de dos objetivos: cerrar el espacio desplazando los dientes vecinos, o enderezar los dientes inclinados y abrir un espacio de la anchura y la altura adecuadas para un implante o un puente. Si ya hay un implante en la boca, el alineador no puede moverlo; el implante actúa como una referencia fija y se mueven los dientes que lo rodean. Si hay un puente, los dientes pilares del puente se mantienen como una sola pieza y la planificación se hace en consecuencia. El orden del tratamiento suele ser primero los alineadores y después el implante. La vía adecuada se determina en la consulta según la localización del espacio, su anchura, la cantidad de hueso y la edad.
¿Por qué la falta de un diente crea un problema ortodóntico?
Los dientes se mantienen en equilibrio con sus vecinos y con los dientes de la arcada opuesta. Cuando falta un diente, este equilibrio se rompe y, a lo largo de meses y años, se producen los siguientes cambios:
- Inclinación: el diente situado detrás del espacio se inclina hacia delante y el situado delante, hacia atrás. El espacio se estrecha, pero no queda una zona adecuada para un implante.
- Alargamiento del diente antagonista (extrusión): el diente situado frente al espacio, al no tener un diente con el que contactar, erupciona hacia abajo o hacia arriba e interfiere en la mordida.
- Desviación de la línea media: una ausencia en la zona anterior hace que los dientes se desplacen hacia un lado y altera la simetría de la sonrisa.
- Pérdida de hueso: en la zona de la extracción, el hueso se reabsorbe con el tiempo y puede resultar insuficiente para un implante.
- Carga sobre la masticación y la articulación: puede aparecer el hábito de masticar por un solo lado y un desequilibrio en la mordida.
La causa de la ausencia también influye en el plan: ausencia congénita (sobre todo del incisivo lateral superior y del segundo premolar inferior), extracción por caries o fractura, pérdida por enfermedad periodontal o traumatismo. Con una radiografía panorámica, un escaneo intraoral y, si es necesario, una tomografía, se miden la anchura del espacio, la cantidad de hueso y la posición de las raíces de los dientes vecinos.
¿Qué opciones ofrecen los alineadores transparentes ante el espacio de un diente ausente?
Opción 1: cerrar el espacio
Los dientes vecinos se desplazan hacia el espacio y el hueco se cierra por completo; al final, no es necesario un implante ni una prótesis. Esta vía se elige sobre todo en las siguientes situaciones: si el espacio es pequeño, si hay apiñamiento en la misma arcada (el espacio se aprovecha para ganar sitio), si el paciente no desea un implante o si, en un paciente joven, habría que esperar a que termine el crecimiento para colocar el implante. Cuando falta el incisivo lateral superior, el canino puede desplazarse a la posición del lateral y remodelarse; esta opción se valora según el color, el tamaño de los dientes y la relación de la mordida. Para cerrar un espacio, los dientes deben avanzar junto con sus raíces, sin inclinarse; para ello, el alineador se planifica con attachments (relieves de composite del color del diente) y, a veces, con apoyo de elásticos o microtornillos. Cerrar con alineadores espacios grandes en la zona posterior lleva mucho tiempo y el control radicular es difícil; en estos casos puede plantearse el apoyo con brackets.
Opción 2: abrir y conservar espacio para un implante o una prótesis
Si el espacio no se va a cerrar, el alineador endereza los dientes inclinados (enderezamiento, uprighting), lleva el espacio a la anchura que requiere el implante e intruye el diente alargado de la arcada opuesta (intrusión). Así, el implante puede colocarse con el ángulo correcto y en un espacio suficiente, y la corona que se coloque encima queda proporcionada con los dientes vecinos. Durante el tratamiento, el espacio puede rellenarse visualmente con un diente del color natural (póntico) incorporado al alineador; así, la ausencia en la zona anterior no se nota durante el tratamiento. En los casos en que también hay apiñamiento, primero se aprovecha parte del espacio para ganar sitio y se deja la anchura prevista para el implante.
¿Se pueden usar alineadores transparentes si ya hay un implante o un puente en la boca?
Con un implante: sí, se pueden usar. Como el implante está integrado en el hueso, no se mueve con la fuerza ortodóntica; el alineador lo deja donde está y desplaza los demás dientes. En el software de planificación, el implante se marca como fijo. Como la posición del implante limita hacia dónde pueden desplazarse los demás dientes, algunos movimientos no pueden planificarse. Por eso, siempre que sea posible, el implante se coloca después de terminar el tratamiento ortodóntico. Si es necesario adherir un attachment a la corona sobre implante, se utiliza otro método de adhesión o el attachment se traslada al diente vecino.
Con un puente: el puente une dos o más dientes en una sola pieza; estos dientes no pueden moverse de forma independiente. El alineador puede desplazar el puente en bloque en una medida limitada o dejarlo fijo y mover los demás dientes. Si los pilares del puente necesitan moverse por separado, el puente se corta temporalmente y se renueva al final del tratamiento; esta decisión se toma junto con el prostodoncista. Antes del tratamiento se valoran los márgenes del puente antiguo y la salud de los dientes pilares.
Con coronas y empastes: los dientes con corona pueden moverse; adherir attachments sobre una superficie de porcelana requiere una preparación especial. Los empastes grandes no impiden el tratamiento con alineadores.
¿Cuál debe ser el orden del tratamiento: primero alineadores o primero implante?
La regla general es primero la ortodoncia y después el implante, porque una vez colocado el implante su posición no puede modificarse y el margen de movimiento de los dientes que lo rodean se reduce. El orden habitual es el siguiente:
- Valoración: el ortodoncista y, si es necesario, el implantólogo o el prostodoncista elaboran juntos el plan; se decide si el espacio se cerrará o no.
- Tratamiento de encías y caries: la enfermedad periodontal activa y las caries se controlan antes del tratamiento con alineadores.
- Tratamiento con alineadores: se alinean los dientes y el espacio se cierra o se prepara para el implante. El espacio puede rellenarse temporalmente con el póntico del alineador.
- Retención e implante: al terminar los alineadores, el espacio se conserva con un retenedor hasta la colocación del implante; al retenedor puede añadirse un póntico del color del diente. En este período se completan la cirugía del implante, la cicatrización ósea (normalmente 2–6 meses) y la supraestructura.
- Retenedor definitivo: una vez colocada la corona del implante, el retenedor se renueva para adaptarse a ella.
Si la cantidad de hueso es muy escasa, puede planificarse primero un injerto óseo o, en algunos casos, la colocación temprana del implante para utilizarlo como anclaje (apoyo fijo); estas situaciones especiales se acuerdan entre los profesionales. En los pacientes jóvenes, el implante se pospone hasta que termina el crecimiento de los maxilares (normalmente a partir de los 18–20 años); durante este tiempo, el espacio se conserva con un retenedor y un póntico.
¿Cuánto dura el tratamiento con alineadores transparentes cuando faltan dientes?
- Apertura de espacio para un implante y enderezamiento: aproximadamente 6–12 meses; se planifica junto con la alineación de los demás dientes.
- Cierre de un espacio pequeño (zona anterior, 2–4 mm): aproximadamente 6–12 meses.
- Cierre de un espacio grande (zona posterior, molar): 18–30 meses; el control radicular y la necesidad de microtornillos alargan la duración.
- Junto con apiñamiento o alteraciones de la mordida: 12–24 meses.
Llevar los alineadores 20–22 horas al día, la constancia con los elásticos y acudir a los controles cada 6–10 semanas influyen en la duración. El proceso del implante se suma aparte a estos plazos. Para información general, puede consultar las páginas duración del tratamiento y proceso del tratamiento.
¿Es diferente la planificación de los dientes ausentes en niños y en adultos?
En niños y adolescentes, la ausencia dental suele ser congénita y detectarla pronto facilita la planificación. Como no se puede colocar un implante mientras continúa el crecimiento, destacan dos vías: cerrar el espacio (por ejemplo, desplazar el canino a la posición del incisivo lateral superior ausente) o conservar el espacio con un retenedor y un póntico hasta que termine el crecimiento. Si un diente de leche permanece en la boca sin diente permanente debajo, puede mantenerse en su sitio si está en buen estado. La decisión de cerrar el espacio en una etapa temprana se toma con cuidado, teniendo en cuenta la mordida y el tamaño de los dientes. En los adultos, la ausencia dental suele acompañarse de la inclinación y el alargamiento que se producen a lo largo de los años tras la extracción; revertir estos cambios es el objetivo principal del tratamiento. Si hay pérdida ósea, se elabora un plan conjunto con el implantólogo. La salud de las encías y el hábito de apretar los dientes se valoran previamente. Para información según la edad, puede consultar la página ¿a qué edad se pueden llevar alineadores transparentes?.
¿Cómo se conservan el espacio y la alineación después del tratamiento?
- Espacio a la espera de un implante: se utiliza un retenedor removible con un póntico que rellena el espacio; se lleva de forma continua hasta la colocación del implante para que el espacio no se estreche. En la zona anterior, un diente provisional unido al alambre de un retenedor fijo también es una opción.
- Espacio cerrado: tiende a volver a abrirse; se recomienda combinar un retenedor fijo y un retenedor removible de uso nocturno de por vida.
- Una vez terminado el implante: el retenedor se renueva para adaptarse a la nueva corona; como el implante no se mueve, es importante que conserve la posición de los dientes vecinos.
- Controles periódicos: la integridad del implante, el puente y el retenedor se vigila en los controles anuales.
Para los detalles de la retención, puede leer la página retenedor después del tratamiento; para el método de cierre de espacios, la página dientes separados, y para los criterios generales de idoneidad para los alineadores, la página ¿para quién están indicados?.