Peut-on porter des gouttières transparentes avec une dent manquante ?

On peut porter des gouttières transparentes avec une dent manquante ; chez les patients concernés, le traitement par gouttières est même souvent une étape de préparation nécessaire avant un implant ou une prothèse. Après l'extraction d'une dent, ou lorsqu'on constate qu'elle ne s'est jamais formée (agénésie), les dents voisines basculent vers l'espace, la dent de l'arcade opposée s'allonge vers l'espace et l'occlusion se dérègle. Le traitement par gouttières sert alors l'un de deux objectifs : fermer l'espace en déplaçant les dents voisines, ou redresser les dents basculées pour ouvrir une place de la bonne largeur et de la bonne hauteur pour un implant ou un bridge. S'il y a déjà un implant en bouche, la gouttière ne peut pas le déplacer ; l'implant se comporte comme une référence fixe et ce sont les dents qui l'entourent qui se déplacent. En présence d'un bridge, les dents piliers restent solidaires et la planification en tient compte. L'ordre habituel du traitement est d'abord les gouttières, puis l'implant. La voie adaptée est déterminée lors de l'examen selon l'emplacement et la largeur de l'espace, la quantité d'os et l'âge.

Pourquoi une dent manquante crée-t-elle un problème orthodontique ?

Les dents tiennent en équilibre avec leurs voisines et avec les dents de l'arcade opposée. Lorsqu'une dent manque, cet équilibre est rompu et, au fil des mois et des années, les changements suivants apparaissent :

• Bascule : la dent située derrière l'espace s'incline vers l'avant, celle située devant vers l'arrière. L'espace se réduit, mais il ne reste plus de place régulière pour un implant.
• Allongement de la dent antagoniste (égression) : faute de dent avec laquelle entrer en contact, la dent opposée à l'espace descend ou monte et gêne l'occlusion.
• Déviation du milieu interincisif : un manque dans la zone antérieure entraîne un glissement des dents d'un seul côté et une perte de symétrie du sourire.
• Amincissement de l'os : dans la zone d'extraction, l'os se résorbe avec le temps et peut devenir insuffisant pour un implant.
• Charge sur la mastication et l'articulation : une habitude de mastication d'un seul côté et un déséquilibre de l'occlusion peuvent s'installer.

La cause de l'absence dentaire influe aussi sur le plan : absence congénitale (le plus souvent l'incisive latérale supérieure et la deuxième prémolaire inférieure), extraction due à une carie ou une fracture, perte liée à une maladie des gencives ou traumatisme. La radiographie panoramique, le scan intrabuccal et, si nécessaire, la tomographie permettent de mesurer la largeur de l'espace, la quantité d'os et la position des racines des dents voisines.

Quelles options les gouttières transparentes offrent-elles en cas d'espace édenté ?

Option 1 : fermer l'espace

Les dents voisines sont déplacées vers l'espace jusqu'à le fermer complètement ; au final, ni implant ni prothèse ne sont nécessaires. Cette voie est particulièrement privilégiée lorsque l'espace est petit, lorsqu'il existe un encombrement sur la même arcade (l'espace sert alors à gagner de la place), lorsque le patient ne souhaite pas d'implant ou lorsque, chez un jeune patient, il faudrait attendre la fin de la croissance pour un implant. En cas d'absence de l'incisive latérale supérieure, la canine peut être déplacée à sa place et remodelée ; cette option est évaluée selon la teinte et la taille des dents et le rapport d'occlusion. Pour fermer un espace, les dents doivent avancer avec leurs racines, sans basculer ; la gouttière est planifiée à cet effet avec des taquets (saillies en composite de la couleur de la dent) et parfois avec l'appui d'élastiques ou d'une mini-vis. Fermer de grands espaces postérieurs avec des gouttières prend du temps et le contrôle radiculaire est difficile ; dans ces cas, l'appui de brackets peut être envisagé.

Option 2 : ouvrir et préserver la place pour un implant ou une prothèse

Si l'espace n'est pas fermé, la gouttière redresse les dents basculées (redressement, uprighting), amène l'espace à la largeur requise par l'implant et réenfonce la dent allongée de l'arcade opposée (ingression). L'implant peut ainsi être posé avec le bon angle et dans un espace suffisant, et la couronne qui le recouvrira sera proportionnée aux dents voisines. Pendant le traitement, l'espace peut être comblé visuellement par une dent factice de la couleur des dents (pontique) intégrée à la gouttière ; ainsi, le manque dans la zone antérieure ne se voit pas pendant le traitement. Dans les cas avec encombrement associé, l'espace est d'abord utilisé en partie pour gagner de la place, et la largeur prévue pour l'implant est conservée.

Peut-on porter des gouttières transparentes avec un implant ou un bridge en bouche ?

En présence d'un implant : oui, c'est possible. L'implant étant soudé à l'os, il ne bouge pas sous l'effet d'une force orthodontique ; la gouttière le laisse en place et déplace les autres dents. Dans le logiciel de planification, l'implant est marqué comme fixe. La position de l'implant limitant les déplacements possibles des autres dents, certains mouvements ne peuvent pas être planifiés. C'est pourquoi, si possible, l'implant est posé après la fin du traitement orthodontique. S'il faut coller un taquet sur la couronne implantaire, une méthode de collage différente est utilisée ou le taquet est reporté sur la dent voisine.

En présence d'un bridge : un bridge relie deux dents ou plus en un seul bloc ; ces dents ne peuvent pas se déplacer indépendamment les unes des autres. La gouttière peut déplacer le bridge dans son ensemble, de façon limitée, ou le laisser fixe et déplacer les autres dents. Si les piliers du bridge doivent se déplacer séparément, le bridge est sectionné temporairement puis refait à la fin du traitement ; cette décision est prise avec le prothésiste dentaire (praticien en prothèse). Les limites de l'ancien bridge et la santé des dents piliers sont évaluées avant le traitement.

En présence de couronnes et d'obturations : les dents couronnées peuvent être déplacées ; le collage de taquets sur une surface en céramique nécessite une préparation spécifique. Les grandes obturations n'empêchent pas le traitement par gouttières.

Quel ordre de traitement suivre : gouttières d'abord ou implant d'abord ?

La règle générale est l'orthodontie d'abord, puis l'implant ; en effet, une fois l'implant posé, sa position ne peut plus être modifiée et la marge de déplacement des dents qui l'entourent se réduit. L'ordre typique est le suivant :

1. Évaluation : l'orthodontiste et, si nécessaire, le praticien implantologue ou prothésiste établissent ensemble le plan ; on décide de fermer ou non l'espace.
2. Traitement des gencives et des caries : les maladies gingivales actives et les caries sont maîtrisées avant le traitement par gouttières.
3. Traitement par gouttières : les dents sont alignées, l'espace est fermé ou préparé pour l'implant. L'espace peut être comblé temporairement par le pontique de la gouttière.
4. Contention et implant : à la fin des gouttières, l'espace est préservé par une contention (retainer) jusqu'à la pose de l'implant ; un pontique de la couleur des dents peut être ajouté à la contention. La chirurgie implantaire, la cicatrisation osseuse (généralement 2 à 6 mois) et la prothèse supra-implantaire sont réalisées pendant cette période.
5. Contention définitive : une fois la couronne implantaire réalisée, la contention est refaite en conséquence.

Si la quantité d'os est très faible, on peut prévoir d'abord une greffe osseuse (apport d'os) ou, dans certains cas, la pose précoce de l'implant pour l'utiliser comme ancrage (appui fixe) ; ces situations particulières sont décidées entre praticiens. Chez les jeunes patients, l'implant est différé jusqu'à la fin de la croissance des mâchoires (généralement 18–20 ans et au-delà) ; pendant cette période, l'espace est préservé par une contention et un pontique.

Combien de temps dure un traitement par gouttières transparentes en cas de dent manquante ?

• Ouverture de place pour un implant et redressement : environ 6 à 12 mois ; planifiés en même temps que l'alignement des autres dents.
• Fermeture d'un petit espace (zone antérieure, 2–4 mm) : environ 6 à 12 mois.
• Fermeture d'un grand espace (zone postérieure, molaire) : 18 à 30 mois ; le contrôle radiculaire et le besoin de mini-vis allongent la durée.
• Avec encombrement ou trouble de l'occlusion associé : 12 à 24 mois.

Le port des gouttières 20 à 22 heures par jour, le respect du port des élastiques et l'assiduité aux contrôles toutes les 6 à 10 semaines influent sur la durée. La phase implantaire s'ajoute à ces durées. Pour des informations générales, vous pouvez consulter les pages durée du traitement et déroulement du traitement.

La planification en cas de dent manquante est-elle différente chez l'enfant et chez l'adulte ?

Chez l'enfant et l'adolescent, la dent manquante est le plus souvent congénitale, et un repérage précoce facilite la planification. Comme un implant ne peut pas être posé tant que la croissance se poursuit, deux voies se dégagent : fermer l'espace (par exemple, en cas d'absence de l'incisive latérale supérieure, déplacer la canine à sa place) ou préserver l'espace par une contention et un pontique jusqu'à la fin de la croissance. Si une dent de lait est restée en bouche sans dent définitive sous-jacente, elle peut être conservée si son état le permet. La décision de fermer l'espace à un stade précoce est prise avec soin, en tenant compte de l'occlusion et de la taille des dents. Chez l'adulte, la dent manquante s'accompagne généralement de bascules et d'allongements survenus au fil des années après l'extraction ; corriger ces changements est l'objectif principal du traitement. En cas de résorption osseuse, un plan commun est établi avec le praticien implantologue. La santé des gencives et l'habitude de serrer les dents sont évaluées au préalable. Pour des informations par tranche d'âge, vous pouvez consulter la page à quel âge porter des gouttières transparentes.

Comment l'espace et l'alignement sont-ils préservés après le traitement ?

• Espace en attente d'un implant : une contention amovible est utilisée avec un pontique comblant l'espace ; elle est portée en continu jusqu'à la pose de l'implant pour éviter que l'espace ne se réduise. Dans la zone antérieure, une dent provisoire fixée à un fil de contention collé est aussi une option.
• Espace fermé : il a tendance à se rouvrir ; une contention fixe et une contention amovible portée la nuit à vie sont recommandées ensemble.
• Après la pose de l'implant : la contention est refaite pour s'adapter à la nouvelle couronne ; l'implant ne bougeant pas, il est important de préserver la position des dents voisines.
• Contrôle régulier : l'intégrité de l'implant, du bridge et de la contention est surveillée lors des contrôles annuels.

Pour les détails de la contention, vous pouvez lire la page contention après le traitement ; pour la méthode de fermeture des espaces, la page dents écartées ; et pour les critères généraux d'indication des gouttières, la page à qui conviennent-elles.