Элайнеры можно носить при отсутствии зубов; более того, у пациентов с отсутствующими зубами лечение капами часто является подготовительным этапом, который необходим перед имплантацией или протезированием. После удаления зуба или если выяснилось, что он изначально не сформировался, соседние зубы наклоняются в сторону промежутка, зуб-антагонист на противоположной челюсти выдвигается в промежуток, и прикус нарушается. В этой ситуации лечение элайнерами служит одной из двух целей: закрыть промежуток, сместив соседние зубы, или выпрямить наклонившиеся зубы и создать место правильной ширины и высоты для импланта или мостовидного протеза. Если во рту уже есть имплант, капа не может его переместить; имплант выступает неподвижной опорной точкой, а двигаются окружающие его зубы. Если есть мостовидный протез, опорные зубы моста остаются единым блоком, и планирование ведётся с учётом этого. Последовательность лечения, как правило, такова: сначала элайнеры, затем имплант. Какой путь подходит, определяется на осмотре с учётом расположения и ширины промежутка, объёма кости и возраста.
Почему отсутствие зуба создаёт ортодонтическую проблему?
Зубы находятся в равновесии с соседними зубами и зубами противоположной челюсти. Когда зуб утрачен, это равновесие нарушается, и за месяцы и годы развиваются следующие изменения:
- Наклон: зуб позади промежутка наклоняется вперёд, а зуб перед ним — назад. Промежуток сужается, но ровного места для импланта не остаётся.
- Выдвижение зуба-антагониста (экструзия): зуб напротив промежутка, не имея контакта, выдвигается вниз или вверх и начинает мешать смыканию.
- Смещение средней линии: отсутствие зуба во фронтальном отделе приводит к смещению зубов в одну сторону и нарушению симметрии улыбки.
- Истончение кости: в области удалённого зуба кость со временем рассасывается и может стать недостаточной для импланта.
- Нагрузка на жевание и сустав: может сформироваться привычка жевать на одной стороне и дисбаланс прикуса.
На план влияет и причина отсутствия зуба: врождённая адентия (чаще всего верхнего бокового резца и нижнего второго премоляра), удаление из-за кариеса или перелома, утрата вследствие заболевания дёсен или травма. С помощью панорамного снимка, внутриротового сканирования и при необходимости КТ измеряются ширина промежутка, объём кости и положение корней соседних зубов.
Какие варианты дают элайнеры при промежутке на месте отсутствующего зуба?
Вариант 1: закрытие промежутка
Соседние зубы смещают в сторону промежутка и полностью его закрывают; в итоге имплант или протез не требуется. Этот путь выбирают прежде всего в таких случаях: промежуток небольшой; на той же челюсти есть скученность (промежуток используется для получения места); пациент не хочет имплантации; или у молодого пациента нужно дождаться окончания роста, прежде чем ставить имплант. При отсутствии верхнего бокового резца клык можно сместить на его место и придать ему соответствующую форму; этот вариант оценивается с учётом цвета и размера зубов и соотношения прикуса. При закрытии промежутка зубы должны перемещаться не наклоняясь, а вместе с корнями; для этого лечение капами планируют с аттачментами (композитными выступами цвета зуба), а иногда с поддержкой эластиков или мини-винтов. Закрытие больших промежутков в боковых отделах капами занимает много времени, и контролировать корни сложно; в таких случаях может рассматриваться поддержка брекетами.
Вариант 2: создание и сохранение места для импланта или протеза
Если промежуток не закрывают, капы выпрямляют наклонившиеся зубы (аптрайтинг, uprighting), доводят промежуток до ширины, необходимой для импланта, и погружают выдвинувшийся зуб на противоположной челюсти (интрузия). Так имплант можно установить под правильным углом и в достаточном пространстве, а коронка на нём будет соразмерна соседним зубам. На время лечения промежуток можно визуально заполнить искусственным зубом цвета зуба (понтиком), встроенным в капу; так отсутствие зуба во фронтальном отделе во время лечения незаметно. В случаях, когда есть и скученность, промежуток сначала частично используют для получения места, а оставшуюся часть оставляют под запланированную ширину импланта.
Можно ли носить элайнеры, если во рту есть имплант или мостовидный протез?
При наличии импланта: да, можно. Поскольку имплант сращён с костью, ортодонтическая сила его не перемещает; капа оставляет его на месте и перемещает другие зубы. В программе планирования имплант отмечается как неподвижный. Положение импланта ограничивает, куда можно переместить остальные зубы, поэтому некоторые перемещения запланировать невозможно. По этой причине по возможности имплантацию проводят после завершения ортодонтического лечения. Если аттачмент нужно зафиксировать на коронке импланта, используется другая методика фиксации, либо аттачмент переносят на соседний зуб.
При наличии мостовидного протеза: мост соединяет два или более зубов в единую конструкцию; эти зубы не могут двигаться независимо друг от друга. Капа может в ограниченной степени перемещать мост как единое целое либо оставлять его неподвижным и перемещать другие зубы. Если опорные зубы моста нужно перемещать по отдельности, мост временно разделяют, а в конце лечения изготавливают заново; это решение принимается совместно с врачом-ортопедом. Границы старого моста и состояние опорных зубов оцениваются до начала лечения.
При наличии коронок и пломб: зубы под коронками можно перемещать; фиксация аттачментов на керамической поверхности требует специальной подготовки. Большие пломбы не препятствуют лечению элайнерами.
Какой должна быть последовательность лечения: сначала элайнеры или сначала имплант?
Общее правило — сначала ортодонтия, затем имплантация, поскольку после установки импланта его положение изменить нельзя, а пространство для перемещения окружающих зубов сокращается. Типичная последовательность такова:
- Оценка: ортодонт и при необходимости имплантолог или ортопед составляют план вместе; принимается решение, закрывать ли промежуток.
- Лечение дёсен и кариеса: активное заболевание дёсен и кариес берутся под контроль до начала лечения элайнерами.
- Лечение элайнерами: зубы выравниваются, промежуток закрывается или подготавливается под имплант. Промежуток можно временно заполнить понтиком в капе.
- Ретенция и имплантация: после окончания лечения капами промежуток сохраняется ретейнером до установки импланта; к ретейнеру можно добавить понтик цвета зуба. В этот период выполняются хирургический этап имплантации, заживление кости (обычно 2–6 месяцев) и изготовление супраструктуры.
- Постоянный ретейнер: после изготовления коронки на имплант ретейнер обновляют с учётом неё.
Если объём кости очень мал, может планироваться сначала костная пластика (наращивание кости), а в некоторых случаях — ранняя установка импланта и его использование в качестве анкоража (неподвижной опоры); такие особые ситуации врачи решают совместно. У молодых пациентов с имплантацией ждут до завершения роста челюстей (обычно 18–20 лет и старше); всё это время промежуток сохраняется с помощью ретейнера и понтика.
Сколько длится лечение элайнерами при отсутствии зубов?
- Создание места под имплант и выпрямление зубов: примерно 6–12 месяцев; планируется вместе с выравниванием остальных зубов.
- Закрытие небольшого промежутка (фронтальный отдел, 2–4 мм): примерно 6–12 месяцев.
- Закрытие большого промежутка (боковой отдел, моляр): 18–30 месяцев; контроль корней и необходимость мини-винтов увеличивают срок.
- В сочетании со скученностью или нарушением прикуса: 12–24 месяца.
На сроки влияют ношение кап 20–22 часа в день, дисциплина при использовании эластиков и регулярность контрольных визитов раз в 6–10 недель. Время на имплантацию добавляется к этим срокам отдельно. Общую информацию вы найдёте на страницах продолжительность лечения и ход лечения.
Отличается ли планирование при отсутствии зубов у детей и взрослых?
У детей и подростков отсутствие зуба чаще всего врождённое, и раннее выявление облегчает планирование. Поскольку пока продолжается рост, имплантацию проводить нельзя, на первый план выходят два пути: закрыть промежуток (например, при отсутствии верхнего бокового резца сместить на его место клык) или сохранять промежуток с помощью ретейнера и понтика до завершения роста. Если молочный зуб остался во рту без постоянного преемника, при подходящем состоянии его можно сохранить. Решение о закрытии промежутка в раннем возрасте принимается взвешенно, с учётом прикуса и размеров зубов. У взрослых отсутствие зуба обычно сопровождается наклоном и выдвижением зубов, развившимися за годы после удаления; устранение этих изменений — главная цель лечения. При убыли кости составляется совместный план с имплантологом. Здоровье дёсен и привычка сжимать зубы оцениваются заранее. Информацию по возрастным группам вы найдёте на странице с какого возраста можно носить элайнеры.
Как сохранить промежуток и положение зубов после лечения?
- Промежуток, ожидающий импланта: съёмный ретейнер используется вместе с понтиком, заполняющим промежуток; чтобы промежуток не сузился, его носят постоянно до установки импланта. Во фронтальном отделе вариантом также служит временный зуб, закреплённый на несъёмном ретейнере.
- Закрытый промежуток: есть склонность к повторному раскрытию; рекомендуется сочетание несъёмного ретейнера и съёмного ретейнера, который пожизненно носят по ночам.
- После завершения имплантации: ретейнер обновляют так, чтобы он подходил к новой коронке; поскольку имплант не двигается, важно сохранять положение соседних зубов.
- Регулярный контроль: состояние импланта, моста и ретейнера отслеживается на ежегодных осмотрах.
Подробнее о ретенции читайте на странице ретейнер после лечения, о методе закрытия промежутков — на странице щели между зубами, а об общих критериях пригодности для элайнеров — на странице кому подходят элайнеры.