Gli allineatori trasparenti possono essere usati anche in presenza di denti mancanti; anzi, nei pazienti con denti mancanti il trattamento con allineatori è spesso una fase preparatoria da eseguire prima dell'impianto o della protesi. Dopo l'estrazione di un dente, o quando si scopre che un dente non si è formato per agenesia, i denti vicini si inclinano verso lo spazio vuoto, il dente antagonista dell'arcata opposta si allunga verso lo spazio e l'occlusione si altera. In questo caso il trattamento con allineatori ha uno di due obiettivi: chiudere lo spazio spostando i denti vicini, oppure raddrizzare i denti inclinati e creare uno spazio di larghezza e altezza corrette per un impianto o un ponte. Se in bocca è già presente un impianto, l'allineatore non può spostarlo: l'impianto si comporta come un riferimento fisso e si spostano i denti circostanti. Se è presente un ponte, i denti pilastro del ponte restano un blocco unico e la pianificazione viene fatta di conseguenza. La sequenza del trattamento è generalmente prima gli allineatori, poi l'impianto. Quale percorso sia adatto viene stabilito durante la visita in base alla posizione e alla larghezza dello spazio, alla quantità di osso e all'età.
Perché un dente mancante crea un problema ortodontico?
I denti si mantengono in equilibrio con i denti vicini e con quelli dell'arcata opposta. Quando manca un dente, questo equilibrio si rompe e nel corso di mesi e anni si sviluppano i seguenti cambiamenti:
- Inclinazione: il dente dietro lo spazio si inclina in avanti, quello davanti all'indietro. Lo spazio si riduce, ma non resta un'area adeguata per un impianto.
- Allungamento del dente antagonista (estrusione): il dente di fronte allo spazio, non avendo un dente con cui entrare in contatto, erompe verso il basso o verso l'alto e interferisce con l'occlusione.
- Spostamento della linea mediana: una mancanza nella zona anteriore provoca lo spostamento dei denti da un lato e altera la simmetria del sorriso.
- Assottigliamento dell'osso: nella zona dell'estrazione l'osso si riassorbe nel tempo e può diventare insufficiente per un impianto.
- Carico sulla masticazione e sull'articolazione: possono svilupparsi l'abitudine di masticare da un solo lato e uno squilibrio occlusale.
Anche la causa della mancanza influisce sul piano: agenesia congenita (più spesso l'incisivo laterale superiore e il secondo premolare inferiore), estrazione per carie o frattura, perdita dovuta a malattia gengivale o trauma. Con la radiografia panoramica, la scansione intraorale e, se necessario, la tomografia si misurano la larghezza dello spazio, la quantità di osso e la posizione delle radici dei denti vicini.
Quali opzioni offrono gli allineatori trasparenti in caso di spazio da dente mancante?
Opzione 1: chiudere lo spazio
Lo spazio viene chiuso completamente spostando i denti vicini verso di esso; alla fine non sono più necessari né impianto né protesi. Questo percorso è preferito soprattutto nei seguenti casi: se lo spazio è piccolo, se nella stessa arcata c'è affollamento (lo spazio viene usato per guadagnare posto), se il paziente non desidera un impianto o se, in un paziente giovane, si dovrebbe attendere la fine della crescita per l'impianto. In caso di agenesia dell'incisivo laterale superiore, il canino può essere spostato al posto dell'incisivo laterale e rimodellato; questa opzione viene valutata in base al colore e alle dimensioni dei denti e al rapporto occlusale. Nella chiusura degli spazi i denti devono avanzare insieme alle loro radici, senza inclinarsi; per questo l'allineatore viene pianificato con il supporto di attachment (rilievi in composito del colore del dente) e talvolta di elastici o miniviti. Chiudere con gli allineatori i grandi spazi nella zona posteriore richiede molto tempo e il controllo radicolare è difficile; in questi casi può essere preso in considerazione il supporto di brackets.
Opzione 2: creare e mantenere lo spazio per un impianto o una protesi
Se lo spazio non verrà chiuso, l'allineatore raddrizza i denti inclinati (raddrizzamento, uprighting), porta lo spazio alla larghezza richiesta dall'impianto e riporta in sede il dente allungato dell'arcata opposta (intrusione). In questo modo l'impianto può essere inserito con l'angolazione corretta e in uno spazio sufficiente, e la corona che vi verrà realizzata sopra risulterà proporzionata ai denti vicini. Durante il trattamento lo spazio può essere riempito visivamente con un elemento del colore del dente (pontic) inserito nell'allineatore; così la mancanza nella zona anteriore non si nota durante il trattamento. Nei casi in cui è presente anche affollamento, lo spazio viene prima utilizzato in parte per guadagnare posto, lasciando la larghezza prevista per l'impianto.
Si possono usare gli allineatori trasparenti se in bocca ci sono impianti o ponti?
In presenza di un impianto: sì, è possibile. Poiché l'impianto è integrato nell'osso, non si sposta con la forza ortodontica; l'allineatore lo lascia dov'è e sposta gli altri denti. Nel software di pianificazione l'impianto viene contrassegnato come fisso. Poiché la posizione dell'impianto limita i punti in cui gli altri denti possono essere spostati, alcuni movimenti non possono essere pianificati. Per questo, quando possibile, l'impianto viene inserito dopo la fine del trattamento ortodontico. Se è necessario incollare un attachment sulla corona dell'impianto, si utilizza una tecnica di adesione diversa oppure l'attachment viene spostato sul dente vicino.
In presenza di un ponte: il ponte unisce due o più denti in un unico blocco; questi denti non possono muoversi in modo indipendente. L'allineatore può spostare il ponte in misura limitata come un tutt'uno, oppure lasciarlo fermo e spostare gli altri denti. Se i pilastri del ponte devono muoversi separatamente, il ponte viene sezionato temporaneamente e rifatto al termine del trattamento; questa decisione viene presa insieme al protesista. I margini del vecchio ponte e la salute dei denti pilastro vengono valutati prima del trattamento.
In presenza di corone e otturazioni: i denti con corona possono essere spostati; l'adesione degli attachment sulla superficie in ceramica richiede una preparazione specifica. Le otturazioni estese non impediscono il trattamento con allineatori.
Quale deve essere la sequenza del trattamento: prima gli allineatori o prima l'impianto?
La regola generale è prima l'ortodonzia e poi l'impianto, perché una volta inserito l'impianto la sua posizione non può essere modificata e lo spazio di movimento dei denti circostanti si riduce. La sequenza tipica è la seguente:
- Valutazione: l'ortodontista e, se necessario, l'implantologo o il protesista elaborano insieme il piano; si decide se chiudere o meno lo spazio.
- Trattamento di gengive e carie: la malattia gengivale attiva e le carie vengono tenute sotto controllo prima del trattamento con allineatori.
- Trattamento con allineatori: i denti vengono allineati e lo spazio viene chiuso o preparato per l'impianto. Lo spazio può essere riempito temporaneamente con il pontic nell'allineatore.
- Contenzione e impianto: al termine degli allineatori lo spazio viene mantenuto con un retainer fino all'inserimento dell'impianto; al retainer può essere aggiunto un pontic del colore del dente. In questo periodo si completano la chirurgia implantare, la guarigione ossea (in genere 2–6 mesi) e la sovrastruttura.
- Retainer definitivo: dopo la realizzazione della corona sull'impianto, il retainer viene rifatto di conseguenza.
Se la quantità di osso è molto scarsa, si può pianificare prima un innesto osseo (aggiunta di osso) oppure, in alcuni casi, l'inserimento anticipato dell'impianto per usarlo come ancoraggio (punto d'appoggio fisso); queste situazioni particolari vengono decise tra i medici. Nei pazienti giovani l'impianto si rimanda fino al completamento della crescita delle ossa mascellari (in genere dai 18–20 anni in poi); durante questo periodo lo spazio viene mantenuto con retainer e pontic.
Quanto dura il trattamento con allineatori trasparenti nei casi con denti mancanti?
- Creazione dello spazio per l'impianto e raddrizzamento: circa 6–12 mesi; viene pianificato insieme all'allineamento degli altri denti.
- Chiusura di uno spazio piccolo (zona anteriore, 2–4 mm): circa 6–12 mesi.
- Chiusura di uno spazio ampio (zona posteriore, molare): 18–30 mesi; il controllo radicolare e l'eventuale necessità di miniviti allungano i tempi.
- In associazione con affollamento o malocclusione: 12–24 mesi.
Portare gli allineatori 20–22 ore al giorno, rispettare l'uso degli elastici e presentarsi ai controlli ogni 6–10 settimane influiscono sulla durata. Il percorso implantare si aggiunge separatamente a questi tempi. Per informazioni generali può consultare le pagine durata del trattamento e percorso di trattamento.
La pianificazione per denti mancanti è diversa nei bambini e negli adulti?
Nei bambini e negli adolescenti la mancanza di un dente è per lo più congenita e accorgersene presto facilita la pianificazione. Poiché durante la crescita non si possono inserire impianti, prevalgono due percorsi: chiudere lo spazio (ad esempio, in caso di agenesia dell'incisivo laterale superiore, spostare il canino al suo posto) oppure mantenere lo spazio con retainer e pontic fino al completamento della crescita. Se un dente da latte è rimasto in bocca senza il corrispondente dente permanente, quando le condizioni lo consentono può essere lasciato in sede. La decisione di chiudere lo spazio in età precoce viene presa con attenzione, tenendo conto dell'occlusione e delle dimensioni dei denti. Negli adulti la mancanza di un dente si accompagna generalmente all'inclinazione e all'allungamento che si sviluppano negli anni successivi all'estrazione; correggere questi cambiamenti è l'obiettivo principale del trattamento. Se c'è riassorbimento osseo, il piano viene elaborato insieme all'implantologo. La salute gengivale e l'abitudine di serrare i denti vengono valutate in anticipo. Per informazioni per fasce di età può consultare la pagina a che età si possono usare gli allineatori trasparenti.
Come si mantengono lo spazio e l'allineamento dopo il trattamento?
- Spazio in attesa di impianto: si usa un retainer mobile con un pontic che riempie lo spazio; per evitare che lo spazio si riduca, va portato costantemente fino all'inserimento dell'impianto. Nella zona anteriore anche un dente provvisorio fissato al filo del retainer fisso è un'opzione.
- Spazio chiuso: tende a riaprirsi; si consigliano insieme un retainer fisso e un retainer mobile da portare di notte per tutta la vita.
- Dopo il completamento dell'impianto: il retainer viene rifatto in modo da adattarsi alla nuova corona; poiché l'impianto non si muove, è importante mantenere la posizione dei denti vicini.
- Controlli regolari: l'integrità di impianto, ponte e retainer viene verificata con controlli annuali.
Per i dettagli sulla contenzione può leggere la pagina retainer dopo il trattamento, per il metodo di chiusura degli spazi la pagina denti distanziati e per i criteri generali di idoneità agli allineatori la pagina per chi sono adatti.