La MARPE (Miniscrew-Assisted Rapid Palatal Expansion, espansione palatale rapida assistita da miniviti) è un metodo ortodontico che ancora l'apparecchio di espansione direttamente all'osso tramite piccole viti in titanio inserite nel palato. Negli apparecchi classici la forza viene trasmessa all'osso attraverso i denti; dopo la pubertà, man mano che la sutura al centro del palato (sutura palatina mediana) si fonde, questa forza invece di separare l'osso inclina i denti lateralmente. La MARPE mira ad aprire la sutura senza intervento chirurgico trasmettendo la forza all'osso in modo più diretto. Negli adolescenti più grandi e nei giovani adulti può ottenere un'espansione scheletrica; questo però non avviene in ogni paziente. La probabilità di successo varia con l'età, la maturazione della sutura e la struttura ossea; se la sutura non si apre, il piano viene modificato. Per questo la MARPE è un'opzione, non una promessa.
In che cosa la MARPE si differenzia dall'espansione classica e dalla chirurgia?
Per la contrazione del mascellare superiore esistono tre approcci principali. Quale sia adatto dipende dall'entità della contrazione, dall'età e dalle aspettative del paziente:
Confronto tra gli approcci di espansione del mascellare superiore
| Caratteristica | Apparecchio fisso classico | MARPE | Assistita chirurgicamente (SARPE) |
|---|---|---|---|
| Dove viene trasmessa la forza | Attraverso i denti | Direttamente all'osso tramite miniviti (in alcuni modelli anche ai denti) | All'osso indebolito con incisioni chirurgiche |
| Periodo di uso più frequente | Bambini in crescita e prima adolescenza | Tarda adolescenza e giovani adulti | Adulti, soprattutto con contrazione marcata |
| Procedura | Applicato con bande | Inserimento delle viti in anestesia locale | Intervento chirurgico in anestesia generale o sedazione profonda |
| Limite principale | Con sutura fusa per lo più inclina i denti | La sutura non si apre in ogni paziente | Periodo di guarigione chirurgica e rischi chirurgici |
Si tratta di un quadro generale. Il metodo adatto viene stabilito dopo la visita e gli esami di imaging.
Il quadro generale delle opzioni di espansione negli adulti è descritto nel nostro articolo sull'espansione dei mascellari negli adulti. Se desidera sapere per quali altri scopi si usano le miniviti in ortodonzia, può consultare il nostro articolo sulle miniviti (TAD). Questa pagina invece si concentra sulla decisione, sul percorso e sui limiti della MARPE.
Per chi si prende in considerazione la MARPE e per chi potrebbe non essere adatta?
La MARPE entra in discussione nei pazienti in cui è stato confermato che la contrazione è realmente scheletrica. Nei casi in cui sono solo i denti a essere inclinati verso l'interno, possono bastare metodi più semplici.
Situazioni che possono essere valutate
- Morso crociato posteriore mono- o bilaterale dovuto a contrazione scheletrica del mascellare superiore
- Adolescenti più grandi nei quali si prevede che la sutura non si aprirà con un apparecchio fisso classico
- Giovani adulti con contrazione lieve o moderata e senza un piano di chirurgia ortognatica
- Pazienti che, prima del trattamento ortodontico, necessitano di un'espansione scheletrica per evitare un'eccessiva inclinazione dei denti verso l'esterno
Situazioni in cui potrebbe non essere adatta o che richiedono attenzione
- Osso palatino di spessore insufficiente per le miniviti
- Malattia gengivale non trattata o igiene orale insufficiente
- Uso di farmaci che influiscono sul metabolismo osseo (per esempio i farmaci del gruppo dei bisfosfonati) o malattie sistemiche non controllate; queste condizioni vanno sempre segnalate durante la visita
- Casi che richiedono un'espansione molto ampia o con un evidente disturbo nel rapporto antero-posteriore tra i mascellari; in questi pazienti una pianificazione combinata con la chirurgia ortognatica può essere più prevedibile
- Correzioni che richiedono di trattare un'asimmetria marcata
Esiste un limite di età per la MARPE?
Non esiste un limite massimo di età preciso e universalmente accettato. Le pubblicazioni scientifiche mostrano che la probabilità di apertura della sutura è più alta nei giovani adulti, diminuisce con l'avanzare dell'età e che i risultati variano notevolmente da persona a persona. Una parte importante di questi studi, però, è stata condotta su piccoli gruppi di pazienti, con diversi modelli di apparecchio e diversi protocolli di attivazione. Per questo non è corretto indicare un'aspettativa di successo in percentuale per una determinata età. In due persone della stessa età il grado di fusione della sutura, la densità ossea e lo spessore del palato possono essere diversi. Nella valutazione, più dell'età anagrafica, fanno da guida la struttura della sutura e lo spessore osseo visibili nell'imaging tridimensionale (CBCT).
Come si svolge il trattamento MARPE?
- Valutazione: con la visita, la scansione intraorale, le fotografie e la CBCT si esaminano l'entità della contrazione, lo stato della sutura e lo spessore osseo nelle zone in cui verranno inserite le viti.
- Pianificazione: si definiscono la posizione delle viti e il disegno dell'apparecchio. L'apparecchio viene prodotto su misura; nella maggior parte dei modelli si usano quattro miniviti.
- Inserimento: in anestesia locale le miniviti vengono inserite nel palato e l'apparecchio viene fissato. La procedura si completa di solito in una seduta; nei giorni successivi si può avvertire una certa sensibilità.
- Attivazione: la vite dell'apparecchio viene girata secondo il calendario stabilito dalla dottoressa. Questa fase dura alcune settimane e i controlli sono frequenti. Quando la sutura si apre, tra gli incisivi superiori compare uno spazio; è un segno atteso che indica la separazione dell'osso.
- Attesa: raggiunta la larghezza desiderata, l'apparecchio resta in sede in modo passivo per alcuni mesi, in attesa che si formi osso nella zona aperta.
- Rimozione dell'apparecchio e delle viti: la rimozione delle viti è spesso una procedura breve e semplice; le zone delle viti di solito guariscono in pochi giorni.
- Trattamento ortodontico e contenzione: per allineare i denti, nella maggior parte dei pazienti si prosegue con apparecchio fisso o allineatori trasparenti. Come viene pianificata la fase successiva negli adulti è descritto nella pagina Invisalign negli adulti. Al termine del trattamento si usa un dispositivo di contenzione per mantenere la larghezza ottenuta.
Quali sono i rischi e i limiti della MARPE?
Anche se la MARPE è un'opzione meno invasiva dell'espansione assistita chirurgicamente, non è priva di rischi. Prima di decidere è importante conoscere queste possibilità:
- Mancata apertura della sutura: nonostante l'attivazione, l'osso potrebbe non separarsi. In questo caso l'attivazione viene interrotta e il piano viene rivalutato.
- Apertura asimmetrica: la sutura può aprirsi più da un lato che dall'altro.
- Problemi delle miniviti: le viti possono allentarsi, raramente rompersi o dover essere reinserite.
- Irritazione dei tessuti molli: attorno alla vite la mucosa del palato può arrossarsi, infiammarsi o presentare lesioni; la pulizia riduce questo rischio.
- Pressione e dolore: durante l'attivazione si può avvertire pressione alla radice del naso, agli zigomi e ai denti e, in alcuni pazienti, mal di testa.
- Effetti collaterali dentali: una parte della forza può comunque essere trasmessa ai denti; si possono osservare inclinazione laterale dei denti e, nei pazienti con gengiva sottile, recessione gengivale.
- Difficoltà temporanee nella vita quotidiana: nei primi giorni sono comuni cambiamenti nella pronuncia, cibo che si infila sotto l'apparecchio e difficoltà nella pulizia.
- Nuova contrazione: se la fase di contenzione non viene rispettata, una parte della larghezza ottenuta può andare persa.
Che cosa succede se la sutura non si apre?
Questa eventualità va discussa come possibilità di insuccesso prima di iniziare il trattamento. Tra le opzioni ci sono l'espansione assistita chirurgicamente (SARPE), la compensazione parziale della contrazione con mezzi dentali oppure una pianificazione completa combinata con la chirurgia ortognatica. Quale sia adatta dipende dall'entità della contrazione e dalla preferenza del paziente.
La MARPE si esegue per la respirazione nasale o il russamento?
Alcuni studi hanno riportato, dopo l'espansione palatale, un allargamento del pavimento della cavità nasale e variazioni nelle misurazioni delle vie aeree. Questo effetto però varia da persona a persona e non sempre corrisponde alla facilità di respirazione percepita dal paziente. La MARPE non è di per sé un trattamento per l'apnea notturna o il russamento. La diagnosi di questi disturbi spetta allo specialista dei disturbi del sonno e all'otorinolaringoiatra. Proporre la MARPE a un paziente che dal punto di vista ortodontico non ha bisogno di espansione, solo per migliorare la respirazione, non è un approccio corretto.
Come cambia la vita quotidiana durante l'attivazione e l'attesa?
Poiché l'apparecchio copre gran parte del palato, nei primi giorni, mentre la lingua si abitua al nuovo spazio, alcuni suoni possono cambiare; nella maggior parte dei pazienti questo si riduce notevolmente in una o due settimane. In questo periodo è bene preferire cibi morbidi e a piccoli bocconi ed evitare alimenti duri, appiccicosi e la gomma da masticare. Dopo ogni pasto occorre sciacquare la bocca con acqua e rimuovere i residui di cibo tra apparecchio e palato con un idropulsore o uno spazzolino morbido. Mantenere pulito il tessuto attorno alle viti è il passo più importante per ridurre il rischio di infiammazione. Per i pazienti che lavorano, far coincidere i primi giorni di attivazione con un periodo lontano da riunioni che richiedono di parlare molto può essere una scelta pratica.
Quali domande porre prima di decidere?
- La mia contrazione è scheletrica o dipende dall'inclinazione dei denti?
- Come appaiono all'imaging la sutura e l'osso del palato?
- Se la sutura non si apre, quali alternative prevede il piano?
- Quale fase ortodontica è prevista dopo l'espansione e quale durata complessiva si stima?
- La struttura delle mie gengive comporta rischi in relazione al movimento dei denti verso l'esterno?
- Con quale frequenza dovrò venire ai controlli durante l'attivazione?
In che misura il trattamento ortodontico possa modificare la struttura scheletrica è spiegato in questa pagina, mentre tutti i metodi di espansione sono descritti nella pagina trattamento di espansione dei mascellari.
Come si svolge in clinica la valutazione per la MARPE?
Presso il Poliambulatorio odontoiatrico Funda Sarıkaya la valutazione della contrazione dei mascellari nei pazienti adulti viene eseguita dalla dott.ssa Funda Pekyılmaz Sarıkaya, specialista in ortodonzia. Durante la visita si considerano insieme il tipo di contrazione, lo stato delle gengive, le informazioni sulla salute generale e le aspettative; se ritenuto necessario, viene richiesto un esame di imaging tridimensionale. Se la MARPE non viene ritenuta adatta, i motivi e le alternative vengono spiegati con chiarezza. Il piano di trattamento e il costo vengono comunicati per iscritto dopo la valutazione della documentazione clinica.