Gli allineatori trasparenti non correggono la struttura delle ossa mascellari: l'allineatore è uno strumento ortodontico che sposta i denti all'interno dell'osso e non può modificare direttamente le dimensioni, la forma o la posizione dell'osso. Non si tratta di un limite specifico degli allineatori: anche i brackets spostano i denti e non modificano l'osso. I problemi dovuti alle ossa mascellari si chiamano alterazioni scheletriche; rientrano in questo gruppo la mandibola arretrata, la mandibola avanzata, il mascellare superiore stretto, il morso aperto del viso lungo e l'asimmetria mandibolare. Per questi problemi esistono tre percorsi. Nelle discrepanze lievi i denti possono essere posizionati in modo da mascherare la differenza ossea; questo si chiama trattamento di camuffamento e può essere eseguito con gli allineatori. Nei bambini in fase di crescita è possibile guidare la crescita delle ossa mascellari; alcuni sistemi di allineatori svolgono questa funzione con alette che portano in avanti la mandibola. Nel paziente che ha completato la crescita, invece, la soluzione definitiva di un problema scheletrico marcato è la chirurgia ortognatica (riposizionamento chirurgico delle ossa mascellari); in questo percorso gli allineatori trasparenti possono essere usati per allineare i denti prima e dopo l'intervento. Quale percorso sia adatto viene stabilito con la visita clinica e la radiografia laterale del cranio (analisi cefalometrica).
Qual è la differenza tra un problema dentale e un problema scheletrico?
In ortodonzia ogni malocclusione viene esaminata scomponendola in due componenti:
- Componente dentale: le ossa mascellari sono in posizione normale l'una rispetto all'altra; il problema riguarda la disposizione o l'inclinazione dei denti. Ne sono esempi l'affollamento, i denti distanziati, i denti anteriori inclinati in avanti e il morso inverso di un singolo dente. È in questo gruppo che l'allineatore esprime la sua massima efficacia.
- Componente scheletrica: il mascellare superiore o la mandibola sono, rispetto alla base cranica e tra loro, più avanti, più indietro, più stretti, più lunghi o asimmetrici di quanto dovrebbero. Poiché i denti poggiano su queste ossa, la malocclusione è la conseguenza della differenza ossea.
Nella maggior parte dei pazienti le due componenti coesistono; ciò che conta è quanto pesi la quota scheletrica. Per capirlo non basta l'esame intraorale: si misurano gli angoli ossei sulla radiografia laterale del cranio, si valutano le fotografie di profilo e, se necessario, si esegue una tomografia tridimensionale. Dietro un problema che dall'esterno sembra di denti sporgenti può esserci una mandibola arretrata; dietro denti anteriori in morso inverso, una mandibola avanzata.
Quali sono le alterazioni scheletriche e come si riconoscono?
- Mandibola arretrata (Classe II scheletrica): è il tipo più frequente. Di profilo il mento appare arretrato e piccolo, i denti superiori sono in avanti e la chiusura delle labbra può risultare forzata. Spesso si associa a overjet aumentato e morso profondo.
- Mandibola avanzata o mascellare superiore arretrato (Classe III scheletrica): gli incisivi inferiori chiudono davanti a quelli superiori; di profilo il mento è in avanti o la parte centrale del viso appare appiattita.
- Mascellare superiore stretto (contrazione trasversale): l'osso mascellare superiore è stretto rispetto alla mandibola; provoca morso incrociato posteriore e affollamento.
- Eccesso di crescita verticale (viso lungo, morso aperto scheletrico): il viso appare lungo e stretto, le labbra si chiudono con difficoltà, i denti anteriori non si toccano.
- Difetto di crescita verticale (viso corto, morso profondo scheletrico): il terzo inferiore del viso è corto, il morso è profondo, i muscoli masticatori sono forti.
- Asimmetria: la mandibola è deviata da un lato; si accompagna a morso incrociato monolaterale e spostamento della linea mediana.
Che cosa possono fare gli allineatori trasparenti nei problemi scheletrici?
Anche se l'allineatore non modifica l'osso, nei problemi scheletrici ha un ruolo in tre modi:
Trattamento di camuffamento
Nelle discrepanze scheletriche lievi i denti vengono spostati in modo da compensare la differenza ossea. Ad esempio, se la mandibola è leggermente arretrata, gli incisivi superiori vengono arretrati (IPR, distalizzazione, se necessario estrazioni) e con elastici di Classe II i denti inferiori vengono portati in avanti; alla fine i denti chiudono correttamente, ma la posizione della mandibola resta la stessa. Allo stesso modo, in un caso lieve di Classe III i denti superiori vengono inclinati in avanti e quelli inferiori all'indietro. Il limite del camuffamento è quanto i denti possono spostarsi all'interno dell'osso e le aspettative sul profilo; i denti non possono essere portati fuori dall'osso, altrimenti si verificano recessione gengivale e problemi radicolari. Con il camuffamento il profilo del viso non cambia in modo evidente.
Guida della crescita mandibolare in età evolutiva (avanzamento mandibolare)
Nei bambini e negli adolescenti con mandibola arretrata si usano da molti anni gli apparecchi funzionali (apparecchi che guidano la crescita mantenendo la mandibola in avanti). In alcuni sistemi di allineatori trasparenti lo stesso principio viene applicato con alette in plastica sui lati degli allineatori superiore e inferiore: quando la bocca si chiude le alette si appoggiano l'una all'altra e posizionano la mandibola in avanti. Nel frattempo anche i denti vengono allineati. L'effetto è atteso finché l'apparecchio viene portato e durante il picco di crescita (in genere 10–12 anni nelle ragazze e 12–14 anni nei ragazzi); gli studi scientifici indicano che gran parte dell'effetto è dentale e che il contributo scheletrico può esserci, ma è limitato. Nel mascellare superiore stretto, invece, l'espansore palatale resta la prima scelta; l'allineatore entra in gioco dopo l'espansione.
Ortodonzia associata alla chirurgia
Nelle alterazioni scheletriche marcate la soluzione definitiva è la chirurgia ortognatica. In questo percorso l'ortodonzia si articola in tre fasi: il posizionamento corretto dei denti sull'osso prima dell'intervento (decompensazione), l'intervento chirurgico e la rifinitura dopo l'intervento. Nei casi adatti gli allineatori trasparenti possono essere usati in queste fasi al posto dei brackets; durante l'intervento sono necessari dispositivi aggiuntivi per stabilizzare le ossa mascellari. Il piano chirurgico è una decisione condivisa tra il chirurgo maxillo-facciale e l'ortodontista.
In quali casi l'allineatore da solo non è assolutamente sufficiente?
- Adulto con mandibola marcatamente arretrata o avanzata: se la differenza ossea supera alcuni millimetri, il camuffamento o non è possibile o non soddisfa le aspettative sul profilo. Si discute l'opzione chirurgica.
- Mascellare superiore stretto a livello osseo: nel bambino serve un espansore rapido del palato, nell'adulto un'espansione supportata da miniviti (MARPE) o chirurgicamente assistita (SARPE).
- Morso aperto scheletrico: nel tipo a viso lungo, anche se il solo movimento dentale riesce a far toccare i denti anteriori, il rischio di recidiva è elevato; si valutano la chirurgia o l'intrusione supportata da miniviti.
- Asimmetria marcata: la deviazione della linea mediana mandibolare rispetto all'asse del viso non si corregge con il movimento dentale.
- Problemi delle vie aeree: nella mandibola arretrata associata ad apnea notturna, la chirurgia viene valutata sia dal punto di vista dell'occlusione sia da quello della respirazione.
Queste situazioni non escludono del tutto l'allineatore: l'allineamento dei denti prima e dopo l'intervento o l'allineamento dopo l'espansione possono essere eseguiti con gli allineatori. Il fatto che l'uso dell'allineatore da solo sia insufficiente deve essere comunicato chiaramente prima del trattamento. Per i problemi correlati può consultare le pagine denti sporgenti, morso incrociato e morso aperto.
Quanto dura il trattamento nei problemi scheletrici?
- Componente scheletrica lieve, camuffamento con allineatori: circa 14–24 mesi.
- Avanzamento mandibolare in età evolutiva: 6–12 mesi di guida della crescita, seguiti da 10–14 mesi di allineamento dentale; in totale 18–24 mesi.
- Allineatori dopo l'espansore palatale: 4–6 mesi di apparecchio, seguiti da 12–18 mesi di allineatori.
- Ortodonzia associata alla chirurgia: 6–18 mesi prima dell'intervento, la guarigione, 4–8 mesi dopo l'intervento; in totale 18–30 mesi.
Questi intervalli sono indicativi; portare l'allineatore 20–22 ore al giorno, rispettare l'uso di elastici e apparecchi e presentarsi ai controlli ogni 6–10 settimane influiscono sulla durata. Per i dettagli può consultare la pagina durata del trattamento.
Qual è la differenza tra bambini e adulti?
Nei problemi scheletrici l'età è più determinante che in qualsiasi altro problema. Nei bambini e negli adolescenti, poiché la crescita delle ossa mascellari è ancora in corso, è possibile guidarla: il mascellare superiore stretto può essere espanso, la mandibola arretrata può essere guidata in avanti con un apparecchio funzionale o con allineatori dotati di avanzamento mandibolare e, nella mandibola avanzata, il mascellare superiore può essere portato in avanti con la maschera facciale. Per questo la visita ortodontica intorno ai 7 anni è importante per individuare precocemente i problemi scheletrici. Il trattamento precoce non sempre evita la chirurgia, ma può ridurre l'entità del problema. Negli adulti, poiché la crescita è terminata, restano due opzioni: il camuffamento nei casi lievi e la chirurgia nei casi marcati. Con il camuffamento il profilo non cambia; la chirurgia modifica sia l'occlusione sia le proporzioni del viso, ma comporta un intervento e un periodo di guarigione. Quale percorso preferire dipende tanto dai dati clinici quanto dalle aspettative del paziente e se ne parla insieme durante la visita. Per informazioni in base all'età può consultare la pagina a che età si possono usare gli allineatori trasparenti.
Come si esegue la contenzione dopo i trattamenti scheletrici?
- Dopo il camuffamento: poiché i denti sono posizionati vicino al limite osseo, la tendenza alla recidiva è elevata; si consigliano insieme un retainer fisso e un retainer mobile da portare di notte per tutta la vita.
- Dopo l'avanzamento mandibolare: l'occlusione viene monitorata fino al completamento della crescita; il retainer continua a essere portato di notte e, se necessario, si progetta un retainer che mantenga la mandibola in avanti.
- Dopo l'espansione: a causa della tendenza dell'arcata a restringersi, si usa a lungo un retainer che copre il palato.
- Dopo la chirurgia: durante la guarigione ossea retainer ed elastici si portano secondo lo schema stabilito dal medico; in seguito si passa all'uso standard notturno per tutta la vita.
Il tema della contenzione è trattato in dettaglio nella pagina retainer dopo il trattamento, mentre i criteri generali di idoneità agli allineatori sono descritti nella pagina per chi sono adatti.