Doorzichtige aligners corrigeren de kaakstand niet; een aligner is een orthodontisch hulpmiddel dat de tanden binnen het kaakbot verplaatst en kan de grootte, vorm of positie van het bot niet direct veranderen. Dit is geen tekortkoming die specifiek is voor aligners: ook brackets verplaatsen tanden en veranderen het bot niet. Problemen die uit de kaakbotten voortkomen, worden skeletale afwijkingen genoemd; een terugliggende onderkaak, een vooruitstekende onderkaak, een smalle bovenkaak, een open beet bij een lang gezichtstype en kaakasymmetrie behoren tot deze groep. Bij deze problemen zijn er drie wegen. Bij lichte afwijkingen kunnen de tanden zo worden gepositioneerd dat het verschil in het bot wordt gemaskeerd; dit heet camouflagebehandeling en kan met aligners worden uitgevoerd. Bij kinderen in de groei kan de kaakgroei worden gestuurd; sommige alignersystemen vervullen deze functie met vleugels die de onderkaak naar voren brengen. Bij een patiënt van wie de groei is afgerond, is de blijvende oplossing voor een duidelijk skeletaal probleem orthognathische chirurgie (het operatief herpositioneren van de kaakbotten); doorzichtige aligners kunnen in dit traject worden gebruikt voor het rechtzetten van de tanden vóór en na de operatie. Welke weg geschikt is, wordt bepaald met een klinisch onderzoek en een zijaanzichtröntgenfoto van de schedel (cefalometrische analyse).
Wat is het verschil tussen een probleem van de tanden en een skeletaal probleem?
In de orthodontie wordt elke afwijkende beet onderzocht door deze in twee componenten op te splitsen:
- Dentale component: De kaakbotten staan normaal ten opzichte van elkaar; het probleem zit in de rangschikking of de stand van de tanden. Scheefstand (crowding), tanden met ruimtes ertussen, naar voren hellende voortanden en een omgekeerde beet van één tand zijn hier voorbeelden van. In deze groep zijn aligners het sterkst.
- Skeletale component: De boven- of onderkaak ligt ten opzichte van de schedelbasis en van elkaar verder naar voren of naar achteren dan zou moeten, of is te smal, te lang of asymmetrisch. Omdat de tanden op deze botten staan, is de afwijkende beet het gevolg van het verschil in het bot.
Bij de meeste patiënten komen beide componenten samen voor; het gaat erom hoe groot het skeletale aandeel is. Om dat te begrijpen, is een onderzoek van de mond niet voldoende; op een zijaanzichtröntgenfoto worden de hoeken van het bot gemeten, profielfoto's worden beoordeeld en zo nodig wordt een driedimensionale CT-scan gemaakt. Achter een probleem dat er van buitenaf uitziet als naar voren staande tanden kan een terugliggende onderkaak zitten, en achter omgekeerd sluitende voortanden een vooruitstekende onderkaak.
Wat zijn skeletale afwijkingen en hoe worden ze vastgesteld?
- Terugliggende onderkaak (skeletale klasse II): Het meest voorkomende type. In profiel lijkt de kin naar achteren te liggen en klein, de boventanden staan naar voren en het sluiten van de lippen kan moeite kosten. Gaat vaak samen met een vergrote overjet en een diepe beet.
- Vooruitstekende onderkaak of terugliggende bovenkaak (skeletale klasse III): De onderste voortanden sluiten vóór de boventanden, in profiel staat de kin naar voren of lijkt het middengezicht vlak.
- Smalle bovenkaak (transversale vernauwing): Het bot van de bovenkaak is smaller dan de onderkaak; dit leidt tot een kruisbeet achter en scheefstand.
- Overmatige verticale groei (lang gezicht, skeletale open beet): Het gezicht ziet er lang en smal uit, de lippen sluiten moeilijk en de voortanden raken elkaar niet.
- Te weinig verticale groei (kort gezicht, skeletale diepe beet): Het ondergezicht is kort, de beet is diep en de kauwspieren zijn sterk.
- Asymmetrie: De onderkaak is naar één kant verschoven; dit gaat gepaard met een eenzijdige kruisbeet en een verschoven middenlijn.
Wat kunnen doorzichtige aligners doen bij skeletale problemen?
Hoewel aligners het bot niet veranderen, spelen ze op drie manieren een rol bij skeletale problemen:
Camouflagebehandeling
Bij een lichte skeletale afwijking worden de tanden zo verplaatst dat het verschil in het bot wordt gecompenseerd. Als de onderkaak bijvoorbeeld licht naar achteren ligt, worden de bovenste voortanden naar achteren gebracht (IPR, distalisatie, zo nodig extractie) en worden de ondertanden met klasse II-elastiekjes naar voren gebracht; uiteindelijk sluiten de tanden goed op elkaar, maar de positie van de kaak blijft gelijk. Op dezelfde manier worden bij een licht klasse III-geval de boventanden naar voren en de ondertanden naar achteren gekanteld. De grens van camouflage is hoeveel de tanden binnen het bot kunnen bewegen en wat de verwachting voor het profiel is; tanden kunnen niet buiten het bot worden verplaatst, anders ontstaan tandvleesterugtrekking en wortelproblemen. Met camouflage verandert het gezichtsprofiel niet wezenlijk.
Sturing van de kaak tijdens de groei (mandibulaire advancement)
Bij kinderen en tieners met een terugliggende onderkaak worden al vele jaren functionele apparaten gebruikt (apparaten die de groei sturen door de onderkaak naar voren te houden). In sommige alignersystemen wordt hetzelfde principe toegepast met plastic vleugels aan de zijkanten van de boven- en onderaligners: bij het sluiten van de mond steunen de vleugels tegen elkaar en positioneren ze de onderkaak naar voren. Tegelijkertijd worden de tanden rechtgezet. Het effect wordt verwacht zolang het apparaat wordt gedragen en tijdens de groeispurt (meestal 10–12 jaar bij meisjes en 12–14 jaar bij jongens); wetenschappelijke studies laten zien dat een belangrijk deel van het effect dentaal is en dat de skeletale bijdrage beperkt is, maar aanwezig kan zijn. Bij een smalle bovenkaak is een kaakverbredend apparaat nog steeds de eerste keuze; aligners worden na de verbreding ingezet.
Orthodontie in combinatie met chirurgie
Bij een duidelijke skeletale afwijking is orthognathische chirurgie de blijvende oplossing. In dit traject bestaat de orthodontie uit drie fasen: het vóór de operatie in de juiste positie op het bot brengen van de tanden (decompensatie), de operatie en de fijnafstelling na de operatie. Doorzichtige aligners kunnen in geschikte gevallen in deze fasen in plaats van brackets worden gebruikt; voor het fixeren van de kaken tijdens de operatie zijn extra voorzieningen nodig. Het chirurgisch plan is een gezamenlijke beslissing van de kaakchirurg en de orthodontist.
In welke situaties zijn aligners zeker niet voldoende?
- Volwassene met een duidelijk terugliggende of vooruitstekende onderkaak: Als het verschil in het bot meer dan enkele millimeters bedraagt, is camouflage ofwel niet mogelijk, ofwel voldoet het niet aan de verwachting voor het profiel. De chirurgische optie wordt besproken.
- Smalle bovenkaak op botniveau: Bij een kind is een snelle bovenkaakverbreder nodig, bij een volwassene verbreding ondersteund door minischroeven (MARPE) of chirurgisch ondersteunde verbreding (SARPE).
- Skeletale open beet: Bij een lang gezichtstype is, ook als alleen tandbeweging de voortanden bij elkaar brengt, het risico op terugval hoog; chirurgie of intrusie ondersteund door minischroeven wordt beoordeeld.
- Duidelijke asymmetrie: Een verschuiving van de middenlijn van de kaak ten opzichte van de as van het gezicht wordt niet gecorrigeerd door tandbeweging.
- Problemen met de luchtweg: Bij een terugliggende kaak die samenhangt met slaapapneu wordt chirurgie beoordeeld met het oog op zowel de beet als de ademhaling.
Deze situaties sluiten aligners niet volledig uit; het rechtzetten van de tanden vóór en na de operatie of het uitlijnen na verbreding kan met aligners worden gedaan. Dat gebruik van alleen aligners onvoldoende is, moet vóór de behandeling duidelijk worden gecommuniceerd. Voor verwante problemen kunt u de pagina's naar voren staande tanden, kruisbeet en open beet bekijken.
Hoe lang duurt de behandeling bij skeletale problemen?
- Lichte skeletale component, camouflage met aligners: Ongeveer 14–24 maanden.
- Mandibulaire advancement tijdens de groei: 6–12 maanden sturing, gevolgd door 10–14 maanden rechtzetten van de tanden; in totaal 18–24 maanden.
- Aligners na een kaakverbredend apparaat: 4–6 maanden apparaat, gevolgd door 12–18 maanden aligners.
- Orthodontie in combinatie met chirurgie: 6–18 maanden vóór de operatie, herstel, 4–8 maanden na de operatie; in totaal 18–30 maanden.
Deze bandbreedtes zijn algemeen; het 20–22 uur per dag dragen van de aligners, het consequent gebruiken van elastiekjes en apparaten en het elke 6–10 weken bijwonen van controles beïnvloeden de duur. Voor details kunt u de pagina behandelduur bekijken.
Wat is het verschil tussen kinderen en volwassenen?
Bij skeletale problemen is leeftijd bepalender dan bij alle andere problemen. Bij kinderen en tieners is het, omdat de kaakgroei nog doorgaat, mogelijk de groei te sturen: een smalle bovenkaak kan worden verbreed, een terugliggende onderkaak kan met een functioneel apparaat of met aligners met mandibulaire advancement naar voren worden geleid, en bij een vooruitstekende onderkaak kan de bovenkaak met een gezichtsmasker naar voren worden getrokken. Daarom is een orthodontisch onderzoek rond de leeftijd van 7 jaar belangrijk om skeletale problemen vroeg op te sporen. Vroege behandeling voorkomt niet altijd chirurgie, maar kan de omvang van het probleem verkleinen. Bij volwassenen is de groei afgerond en blijven er twee opties over: camouflage in lichte gevallen, chirurgie in duidelijke gevallen. Met camouflage verandert het profiel niet; chirurgie verandert zowel de beet als de gezichtsverhoudingen, maar omvat wel een operatie en een herstelperiode. Welke weg de voorkeur krijgt, hangt evenzeer af van de verwachting van de patiënt als van de medische bevindingen en wordt tijdens het onderzoek samen besproken. Voor informatie per leeftijd kunt u de pagina vanaf welke leeftijd doorzichtige aligners bekijken.
Hoe verloopt de retentie na skeletale behandelingen?
- Na camouflage: Omdat de tanden dicht bij de grens van het bot zijn gepositioneerd, is de neiging tot terugval groot; een vaste retainer in combinatie met een uitneembare retainer die levenslang 's nachts wordt gedragen, wordt aanbevolen.
- Na mandibulaire advancement: De beet wordt gevolgd tot de groei is afgerond; de retainer wordt 's nachts gedragen en zo nodig wordt een retainer ontworpen die de onderkaak naar voren houdt.
- Na verbreding: Vanwege de neiging van de tandboog om smaller te worden, wordt lange tijd een retainer gebruikt die het gehemelte bedekt.
- Na chirurgie: Zolang het bot geneest, worden de retainer en de elastiekjes gedragen volgens het schema dat de behandelaar bepaalt; daarna wordt overgegaan op het standaard levenslang dragen 's nachts.
Het onderwerp retentie wordt uitgebreid beschreven op de pagina retainer na de behandeling, en de algemene criteria voor geschiktheid voor aligners op de pagina voor wie geschikt.