Aligner korrigieren die Kieferstellung nicht; die Schiene ist ein kieferorthopädisches Hilfsmittel, das die Zähne innerhalb des Kieferknochens bewegt, und kann Größe, Form oder Position des Knochens nicht direkt verändern. Das ist kein spezifischer Nachteil der Schiene: Auch Brackets bewegen die Zähne und verändern den Knochen nicht. Probleme, die von den Kieferknochen ausgehen, nennt man skelettale Fehlstellungen; dazu gehören ein zurückliegender Unterkiefer, ein vorstehender Unterkiefer, ein schmaler Oberkiefer, der offene Biss beim langen Gesichtstyp und Kieferasymmetrien. Bei diesen Problemen gibt es drei Wege. Bei leichten Abweichungen lassen sich die Zähne so positionieren, dass der knöcherne Unterschied kaschiert wird; das nennt man Kamouflage-Behandlung, und sie ist mit Alignern möglich. Bei Kindern im Wachstum kann das Kieferwachstum gelenkt werden; manche Schienensysteme erfüllen diese Aufgabe mit Flügeln, die den Unterkiefer nach vorne bringen. Bei Patienten mit abgeschlossenem Wachstum ist die dauerhafte Lösung eines ausgeprägten skelettalen Problems dagegen die orthognathe Chirurgie (die operative Neupositionierung der Kieferknochen); Aligner können dabei zur Ausrichtung der Zähne vor und nach der Operation eingesetzt werden. Welcher Weg geeignet ist, wird durch die klinische Untersuchung und ein seitliches Fernröntgenbild (kephalometrische Analyse) festgelegt.
Was ist der Unterschied zwischen einem dentalen und einem skelettalen Problem?
In der Kieferorthopädie wird jede Bissfehlstellung in zwei Komponenten zerlegt und untersucht:
- Dentale Komponente: Die Kieferknochen stehen zueinander normal, das Problem liegt in der Anordnung oder Neigung der Zähne. Beispiele sind Engstand, Zahnlücken, nach vorne geneigte Frontzähne oder ein einzelner Zahn im Kreuzbiss. In dieser Gruppe sind Aligner am stärksten.
- Skelettale Komponente: Ober- oder Unterkieferknochen liegen im Verhältnis zur Schädelbasis und zueinander weiter vorne, weiter hinten, sind schmaler, länger oder asymmetrischer, als sie sein sollten. Da die Zähne auf diesen Knochen stehen, ist die Bissfehlstellung eine Folge des knöchernen Unterschieds.
Bei den meisten Patienten treten beide Komponenten gemeinsam auf; entscheidend ist, wie groß der skelettale Anteil ist. Um das zu erkennen, reicht eine Untersuchung im Mund nicht aus; am seitlichen Fernröntgenbild werden Knochenwinkel vermessen, Profilfotos ausgewertet und bei Bedarf eine dreidimensionale Tomografie (DVT) angefertigt. Hinter einem Problem, das von außen wie vorstehende Zähne aussieht, kann ein zurückliegender Unterkiefer stecken, hinter umgekehrt beißenden Frontzähnen ein vorstehender Unterkiefer.
Welche skelettalen Fehlstellungen gibt es und wie werden sie erkannt?
- Rücklage des Unterkiefers (skelettale Klasse II): Der häufigste Typ. Im Profil wirkt das Kinn zurückliegend und klein, die oberen Zähne stehen vorne, der Lippenschluss kann erschwert sein. Häufig verbunden mit vergrößertem Overjet und Tiefbiss.
- Vorlage des Unterkiefers oder Rücklage des Oberkiefers (skelettale Klasse III): Die unteren Frontzähne beißen vor die oberen, im Profil steht das Kinn vor oder das Mittelgesicht wirkt flach.
- Schmaler Oberkiefer (transversale Enge): Der Oberkieferknochen ist im Verhältnis zum Unterkiefer zu schmal; das führt zu seitlichem Kreuzbiss und Engstand.
- Vertikales Mehrwachstum (langes Gesicht, skelettal offener Biss): Das Gesicht wirkt lang und schmal, die Lippen schließen schwer, die Frontzähne berühren sich nicht.
- Vertikales Minderwachstum (kurzes Gesicht, skelettaler Tiefbiss): Das untere Gesichtsdrittel ist kurz, der Biss tief, die Kaumuskulatur kräftig.
- Asymmetrie: Der Unterkiefer ist zu einer Seite verschoben; begleitet von einseitigem Kreuzbiss und einer Verschiebung der Mittellinie.
Was können Aligner bei skelettalen Problemen leisten?
Auch wenn Aligner den Knochen nicht verändern, spielen sie bei skelettalen Problemen auf drei Arten eine Rolle:
Kamouflage-Behandlung
Bei einer leichten skelettalen Abweichung werden die Zähne so bewegt, dass der knöcherne Unterschied ausgeglichen wird. Liegt der Unterkiefer zum Beispiel leicht zurück, werden die oberen Frontzähne nach hinten bewegt (IPR, Distalisierung, bei Bedarf Extraktion) und die unteren Zähne mit Klasse-II-Gummizügen nach vorne gebracht; am Ende beißen die Zähne korrekt aufeinander, die Kieferposition bleibt jedoch gleich. Ähnlich werden bei einem leichten Klasse-III-Fall die oberen Zähne nach vorne und die unteren nach hinten geneigt. Die Grenze der Kamouflage liegt darin, wie weit sich die Zähne im Knochen bewegen lassen, und in der Erwartung an das Profil; Zähne dürfen nicht aus dem Knochen hinausbewegt werden, sonst entstehen Zahnfleischrückgang und Wurzelprobleme. Durch Kamouflage verändert sich das Gesichtsprofil nicht wesentlich.
Kieferlenkung im Wachstum (Unterkiefervorverlagerung)
Bei Kindern und Jugendlichen mit zurückliegendem Unterkiefer werden seit vielen Jahren funktionskieferorthopädische Geräte eingesetzt (Geräte, die den Unterkiefer vorne halten und so das Wachstum lenken). Bei manchen Aligner-Systemen wird dasselbe Prinzip mit Kunststoffflügeln an den Seiten der oberen und unteren Schienen umgesetzt: Beim Schließen des Mundes stoßen die Flügel aneinander und positionieren den Unterkiefer nach vorne. Gleichzeitig werden auch die Zähne ausgerichtet. Eine Wirkung wird erwartet, solange das Gerät getragen wird und während des Wachstumsschubs (meist bei Mädchen mit 10–12, bei Jungen mit 12–14 Jahren); wissenschaftliche Studien zeigen, dass ein großer Teil der Wirkung dental ist und der skelettale Beitrag begrenzt, aber vorhanden sein kann. Bei einem schmalen Oberkiefer ist dagegen nach wie vor ein Dehngerät die erste Wahl; die Schiene kommt nach der Erweiterung zum Einsatz.
Kieferorthopädie in Kombination mit Chirurgie
Bei einer ausgeprägten skelettalen Fehlstellung ist die dauerhafte Lösung die orthognathe Chirurgie. Die Kieferorthopädie umfasst dabei drei Phasen: die präoperative Einstellung der Zähne in die richtige Position auf dem Knochen (Dekompensation), die Operation und die postoperative Feineinstellung. In geeigneten Fällen können Aligner in diesen Phasen anstelle von Brackets verwendet werden; zur Fixierung der Kiefer während der Operation sind zusätzliche Vorrichtungen nötig. Der Operationsplan ist eine gemeinsame Entscheidung von Kieferchirurg und Kieferorthopädin.
In welchen Fällen reichen Aligner auf keinen Fall aus?
- Erwachsene mit ausgeprägter Rück- oder Vorlage des Unterkiefers: Übersteigt der knöcherne Unterschied einige Millimeter, ist eine Kamouflage entweder nicht möglich oder erfüllt die Erwartungen an das Profil nicht. Die chirurgische Option wird besprochen.
- Knöchern schmaler Oberkiefer: Bei Kindern ist ein Gerät zur forcierten Gaumennahterweiterung nötig, bei Erwachsenen eine minischraubengestützte (MARPE) oder chirurgisch unterstützte (SARPE) Erweiterung.
- Skelettal offener Biss: Beim langen Gesichtstyp ist das Rezidivrisiko hoch, auch wenn reine Zahnbewegungen die Frontzähne zusammenbringen; Chirurgie oder eine minischraubengestützte Intrusion wird geprüft.
- Ausgeprägte Asymmetrie: Eine Abweichung der Kiefermittellinie von der Gesichtsachse lässt sich durch Zahnbewegung nicht korrigieren.
- Probleme der Atemwege: Bei einem mit Schlafapnoe verbundenen zurückliegenden Unterkiefer wird die Chirurgie sowohl im Hinblick auf den Biss als auch auf die Atmung beurteilt.
Diese Situationen schließen Aligner nicht vollständig aus; die Ausrichtung der Zähne vor und nach der Operation oder nach einer Erweiterung kann mit Alignern erfolgen. Dass ein alleiniger Einsatz nicht ausreicht, sollte vor der Behandlung offen kommuniziert werden. Zu verwandten Problemen lesen Sie die Seiten Vorstehende Zähne, Kreuzbiss und Offener Biss.
Wie lange dauert die Behandlung bei skelettalen Problemen?
- Leichte skelettale Komponente, Kamouflage mit Alignern: Etwa 14–24 Monate.
- Unterkiefervorverlagerung im Wachstum: 6–12 Monate Lenkung, danach 10–14 Monate Ausrichtung der Zähne; insgesamt 18–24 Monate.
- Aligner nach einem Dehngerät: 4–6 Monate Gerät, danach 12–18 Monate Aligner.
- Kieferorthopädie in Kombination mit Chirurgie: 6–18 Monate vor der Operation, Heilung, 4–8 Monate nach der Operation; insgesamt 18–30 Monate.
Diese Zeiträume sind allgemeine Richtwerte; das Tragen der Schienen für 20–22 Stunden am Tag, das konsequente Tragen von Gummizügen und Geräten sowie die Wahrnehmung der Kontrollen alle 6–10 Wochen beeinflussen die Dauer. Einzelheiten finden Sie auf der Seite Behandlungsdauer.
Was ist der Unterschied zwischen Kindern und Erwachsenen?
Bei skelettalen Problemen ist das Alter entscheidender als bei allen anderen Problemen. Bei Kindern und Jugendlichen ist eine Wachstumslenkung möglich, weil das Kieferwachstum noch andauert: Ein schmaler Oberkiefer kann erweitert, ein zurückliegender Unterkiefer mit einem funktionskieferorthopädischen Gerät oder einer Schiene mit Unterkiefervorverlagerung nach vorne gelenkt und bei einem vorstehenden Unterkiefer der Oberkiefer mit einer Gesichtsmaske nach vorne gezogen werden. Deshalb ist eine kieferorthopädische Untersuchung im Alter von etwa 7 Jahren wichtig, um skelettale Probleme früh zu erkennen. Eine Frühbehandlung verhindert nicht immer eine Operation, kann das Ausmaß des Problems aber verringern. Bei Erwachsenen bleiben zwei Möglichkeiten, da das Wachstum abgeschlossen ist: im leichten Fall die Kamouflage, im ausgeprägten Fall die Chirurgie. Durch Kamouflage ändert sich das Profil nicht; die Chirurgie verändert dagegen sowohl den Biss als auch die Gesichtsproportionen, bringt aber eine Operation und eine Heilungsphase mit sich. Welcher Weg gewählt wird, hängt ebenso von den Erwartungen der Patientin oder des Patienten wie von den medizinischen Befunden ab und wird in der Untersuchung gemeinsam besprochen. Informationen nach Alter finden Sie auf der Seite Ab welchem Alter Aligner?
Wie erfolgt die Stabilisierung nach skelettalen Behandlungen?
- Nach einer Kamouflage: Da die Zähne nahe an der Knochengrenze positioniert wurden, ist die Rezidivneigung hoch; empfohlen wird die Kombination aus festsitzendem Retainer und einem lebenslang nachts getragenen herausnehmbaren Retainer.
- Nach einer Unterkiefervorverlagerung: Der Biss wird bis zum Wachstumsabschluss beobachtet; der Retainer wird weiter nachts getragen, bei Bedarf wird ein Retainer gestaltet, der den Unterkiefer vorne hält.
- Nach einer Erweiterung: Wegen der Neigung des Zahnbogens, wieder schmaler zu werden, wird lange ein Retainer getragen, der den Gaumen bedeckt.
- Nach einer Operation: Während der Knochenheilung werden Retainer und Gummizüge nach dem von der Zahnärztin festgelegten Schema getragen; danach folgt das übliche lebenslange nächtliche Tragen.
Das Thema Stabilisierung wird auf der Seite Retainer nach der Behandlung, die allgemeinen Eignungskriterien für Aligner auf der Seite Für wen eignen sich Aligner? ausführlich beschrieben.