隐形牙套不能矫正颌骨结构；牙套是在颌骨内移动牙齿的正畸工具，无法直接改变骨骼的大小、形态或位置。这并不是牙套特有的不足：托槽同样是移动牙齿，而不改变骨骼。源于颌骨的问题称为骨性畸形；下颌后缩、下颌前突、上颌狭窄、长面型开颌以及颌骨不对称都属于这一类。针对这些问题有三种途径。对于轻度不调，可以将牙齿排列到能掩盖骨骼差异的位置；这称为掩饰性治疗，可以用牙套完成。对于生长发育期的儿童，可以引导颌骨生长；部分牙套系统通过让下颌前伸的翼板来实现这一功能。对于生长已完成的患者，明显骨性问题的长期解决方法是正颌手术（通过手术重新定位颌骨）；在此过程中，隐形牙套可用于术前和术后的牙齿排列。哪种途径合适，需通过临床检查和头颅侧位片（头影测量分析）来确定。
牙性问题与骨性问题有何区别？
在正畸中，每种咬合不正都会被拆分为两个组成部分来分析：
- 牙性（dental）成分：上下颌骨的相对位置正常，问题出在牙齿的排列或倾斜度上。牙齿拥挤、牙缝、前牙前倾、单颗牙反咬合都属于此类。这是牙套最擅长的领域。
- 骨性成分：上颌或下颌骨相对于颅底和彼此的位置，比应有的位置靠前、靠后、偏窄、偏长或不对称。由于牙齿位于这些骨骼之上，咬合不正是骨骼差异的结果。
大多数患者两种成分同时存在；关键在于骨性成分所占的比例。仅靠口内检查无法判断这一点；需要在头颅侧位片上测量骨骼角度、评估侧面照片，必要时进行三维 CT 检查。外观上看似牙齿前突的问题，背后可能是下颌后缩；前牙反咬合的背后，可能是下颌前突。
有哪些骨性畸形？如何识别？
- 下颌后缩（骨性 II 类）：最常见的类型。侧面看下巴靠后且偏小，上牙靠前，嘴唇可能难以闭合。常伴有覆盖增大和深覆合。
- 下颌前突或上颌后缩（骨性 III 类）：下前牙咬在上牙前方，侧面看下巴靠前，或面中部显得扁平。
- 上颌狭窄（横向不足）：上颌骨相对于下颌偏窄；导致后牙反颌和牙齿拥挤。
- 垂直向生长过度（长面型，骨性开颌）：面部显得长而窄，嘴唇难以闭合，前牙无法接触。
- 垂直向生长不足（短面型，骨性深覆合）：下面部较短，咬合较深，咀嚼肌发达。
- 不对称：下颌偏向一侧；伴有单侧反颌和中线偏移。
隐形牙套在骨性问题中能做什么？
尽管牙套不能改变骨骼，但在骨性问题中可以通过三种方式发挥作用：
掩饰性治疗
在轻度骨性不调中，通过移动牙齿来代偿骨骼差异。例如，如果下颌略微靠后，可以内收上前牙（IPR、远移，必要时拔牙），并用 II 类橡皮筋使下牙前移；最终牙齿咬合整齐，但颌骨位置保持不变。同样，在轻度 III 类病例中，会让上牙向前倾斜、下牙向后倾斜。掩饰性治疗的限度，取决于牙齿在骨内可以移动的范围以及对侧貌的期望；牙齿不能被移出骨骼之外，否则会出现牙龈退缩和牙根问题。掩饰性治疗不会明显改变面部侧貌。
生长发育期的颌骨引导（下颌前导）
多年来，对于儿童和青少年的下颌后缩，一直使用功能矫治器（通过保持下颌前伸来引导生长的矫治器）。在部分隐形牙套系统中，同样的原理通过上下牙套侧面的塑料翼板来实现：闭口时翼板相互抵靠，使下颌处于前伸位置。与此同时，牙齿也在排齐。效果预计出现在佩戴矫治器期间以及生长高峰期（通常女孩为 10–12 岁，男孩为 12–14 岁）；科学研究表明，效果的很大一部分是牙性的，骨性贡献有限但可能存在。对于上颌狭窄，扩弓器仍然是首选；牙套在扩弓之后介入。
与手术相结合的正畸
对于明显的骨性畸形，长期有效的解决方法是正颌手术。在此过程中，正畸包括三个阶段：术前将牙齿在骨骼上调整到正确位置（去代偿）、手术，以及术后精细调整。在合适的病例中，隐形牙套可以在这些阶段代替托槽使用；手术期间固定颌骨需要额外的装置。手术方案由颌面外科医生和正畸医生共同决定。
哪些情况下仅靠牙套肯定不够？
- 有明显下颌后缩或前突的成人：如果骨骼差异超过几毫米，掩饰性治疗要么无法实现，要么无法满足对侧貌的期望。需讨论手术方案。
- 骨性上颌狭窄：儿童需要上颌快速扩弓器，成人则需要微种植钉辅助（MARPE）或手术辅助（SARPE）扩弓。
- 骨性开颌：在长面型中，即使仅靠牙齿移动能使前牙接触，复发风险也很高；需评估手术或微种植钉辅助压低。
- 明显不对称：颌骨中线偏离面部轴线，无法通过牙齿移动纠正。
- 气道问题：对于与睡眠呼吸暂停相关的下颌后缩，会从咬合和呼吸两方面评估手术。
这些情况并不完全排除牙套；术前和术后的牙齿排列或扩弓后的排齐都可以用牙套完成。关于单独使用牙套不足的信息，应在治疗前明确告知。相关问题请参阅牙齿前突、反颌和开颌页面。
骨性问题的治疗需要多长时间？
- 轻度骨性成分，用牙套进行掩饰性治疗：约 14–24 个月。
- 生长发育期的下颌前导：6–12 个月引导，之后 10–14 个月排列牙齿；共 18–24 个月。
- 扩弓器之后使用牙套：4–6 个月扩弓器，之后 12–18 个月牙套。
- 与手术相结合的正畸：术前 6–18 个月、恢复期、术后 4–8 个月；共 18–30 个月。
这些区间仅供一般参考；每天佩戴牙套 20–22 小时、配合使用橡皮筋和矫治器，以及坚持每 6–10 周复诊，都会影响疗程。详情请参阅疗程页面。
儿童与成人有何区别？
在骨性问题中，年龄比其他任何问题都更具决定性。在儿童和青少年中，由于颌骨仍在生长，可以引导生长：狭窄的上颌可以扩展，后缩的下颌可以通过功能矫治器或具有下颌前导功能的牙套引导向前，下颌前突时可以用面罩将上颌向前牵引。因此，7 岁左右进行正畸检查，对于及早发现骨性问题非常重要。早期治疗并不总能避免手术，但可以减轻问题的程度。在成人中，由于生长已经完成，只剩两种选择：轻度病例采用掩饰性治疗，明显病例采用手术。掩饰性治疗不会改变侧貌；手术则会同时改变咬合和面部比例，但需要经历手术过程和恢复期。选择哪种途径，既取决于医学检查结果，也取决于患者的期望，需在检查时共同讨论。按年龄了解相关信息，请参阅几岁可以戴隐形牙套页面。
骨性治疗后如何保持？
- 掩饰性治疗后：由于牙齿被排列在接近骨骼边界的位置，复发倾向较高；建议同时使用固定保持器和终身夜间佩戴的活动保持器。
- 下颌前导后：在生长完成前持续观察咬合；夜间继续佩戴保持器，必要时设计保持下颌前伸的保持器。
- 扩弓后：由于牙弓有变窄的趋势，需长期佩戴覆盖腭部的保持器。
- 手术后：在骨愈合期间，按医生规定的方式佩戴保持器和橡皮筋；之后转为标准的终身夜间佩戴。