Los alineadores transparentes no corrigen la estructura de los maxilares; son una herramienta ortodóntica que mueve los dientes dentro del hueso maxilar y no pueden modificar directamente el tamaño, la forma ni la posición del hueso. No es una carencia propia de los alineadores: los brackets también mueven los dientes y no modifican el hueso. Los problemas originados en los huesos maxilares se denominan alteraciones esqueléticas; en este grupo se incluyen la retrusión mandibular, el prognatismo mandibular, el maxilar superior estrecho, la mordida abierta del biotipo facial largo y la asimetría mandibular. Ante estos problemas hay tres vías. En las discrepancias leves, los dientes pueden posicionarse de forma que disimulen la diferencia ósea; esto se denomina tratamiento de camuflaje y puede hacerse con alineadores. En niños en edad de crecimiento, el crecimiento de los maxilares puede orientarse; algunos sistemas de alineadores cumplen esta función con aletas que adelantan la mandíbula. En el paciente que ha terminado de crecer, la solución definitiva de un problema esquelético marcado es la cirugía ortognática (reposicionamiento quirúrgico de los huesos maxilares); en este proceso, los alineadores transparentes pueden utilizarse para alinear los dientes antes y después de la cirugía. La vía adecuada se determina mediante la exploración clínica y una radiografía lateral de cráneo (análisis cefalométrico).
¿Cuál es la diferencia entre un problema dental y un problema esquelético?
En ortodoncia, cada alteración de la mordida se analiza separándola en dos componentes:
- Componente dental: los huesos maxilares están en una posición normal entre sí y el problema está en la alineación o la inclinación de los dientes. El apiñamiento, los dientes separados, los dientes delanteros inclinados hacia delante o la mordida invertida de un solo diente son ejemplos de ello. Es en este grupo donde los alineadores son más eficaces.
- Componente esquelético: el hueso maxilar superior o la mandíbula está más adelantado, más atrasado, más estrecho, más largo o más asimétrico de lo que debería respecto a la base del cráneo y entre sí. Como los dientes se asientan sobre estos huesos, la alteración de la mordida es consecuencia de la diferencia ósea.
En la mayoría de los pacientes coexisten ambos componentes; lo importante es cuánto peso tiene el componente esquelético. Para saberlo no basta con la exploración intraoral: se miden los ángulos óseos en una radiografía lateral de cráneo, se valoran las fotografías de perfil y, si es necesario, se realiza una tomografía tridimensional. Detrás de un problema que desde fuera parece de dientes protruidos puede haber una retrusión mandibular, y detrás de unos dientes delanteros con mordida invertida, un prognatismo mandibular.
¿Cuáles son las alteraciones esqueléticas y cómo se reconocen?
- Retrusión mandibular (Clase II esquelética): es el tipo más frecuente. De perfil, el mentón se ve retrasado y pequeño, los dientes superiores están adelantados y cerrar los labios puede costar. A menudo se acompaña de un resalte aumentado y una mordida profunda.
- Prognatismo mandibular o retrusión del maxilar superior (Clase III esquelética): los dientes anteriores inferiores cierran por delante de los superiores; de perfil, el mentón está adelantado o el tercio medio de la cara parece hundido.
- Maxilar superior estrecho (estrechez transversal): el hueso maxilar superior es estrecho en relación con la mandíbula; provoca mordida cruzada posterior y apiñamiento.
- Exceso de crecimiento vertical (cara larga, mordida abierta esquelética): la cara se ve larga y estrecha, los labios cierran con dificultad y los dientes delanteros no contactan.
- Déficit de crecimiento vertical (cara corta, mordida profunda esquelética): el tercio inferior de la cara es corto, la mordida es profunda y los músculos de la mandíbula son fuertes.
- Asimetría: desviación de la mandíbula hacia un lado; se acompaña de mordida cruzada unilateral y desviación de la línea media.
¿Qué pueden hacer los alineadores transparentes en los problemas esqueléticos?
Aunque los alineadores no modifican el hueso, participan de tres maneras en los problemas esqueléticos:
Tratamiento de camuflaje
En una discrepancia esquelética leve, los dientes se mueven de forma que compensen la diferencia ósea. Por ejemplo, si la mandíbula está ligeramente retrasada, se retraen los dientes anteriores superiores (IPR, distalización y, si es necesario, extracciones) y se adelantan los dientes inferiores con elásticos de Clase II; al final, los dientes cierran correctamente, pero la posición de la mandíbula no cambia. De forma similar, en un caso leve de Clase III se inclinan los dientes superiores hacia delante y los inferiores hacia atrás. El límite del camuflaje es cuánto pueden moverse los dientes dentro del hueso y la expectativa respecto al perfil; los dientes no pueden llevarse fuera del hueso, porque de lo contrario aparecen recesión de las encías y problemas radiculares. Con el camuflaje, el perfil facial no cambia de forma notable.
Orientación del crecimiento maxilar (avance mandibular)
En niños y adolescentes con retrusión mandibular se utilizan desde hace muchos años aparatos funcionales (aparatos que orientan el crecimiento manteniendo la mandíbula adelantada). En algunos sistemas de alineadores transparentes, el mismo principio se aplica mediante aletas de plástico en los laterales de los alineadores superior e inferior: al cerrar la boca, las aletas se apoyan entre sí y colocan la mandíbula en una posición adelantada. Al mismo tiempo, los dientes se van alineando. El efecto se espera mientras se lleva el aparato y durante el pico de crecimiento (normalmente entre los 10 y los 12 años en las niñas y entre los 12 y los 14 en los niños); los estudios científicos muestran que buena parte del efecto es dental y que la contribución esquelética es limitada, aunque puede existir. En el maxilar superior estrecho, el expansor sigue siendo la primera opción; los alineadores intervienen después de la expansión.
Ortodoncia combinada con cirugía
En una alteración esquelética marcada, la solución definitiva es la cirugía ortognática. En este proceso, la ortodoncia consta de tres fases: llevar los dientes a la posición correcta sobre el hueso antes de la cirugía (descompensación), la cirugía y el ajuste fino posterior. En los casos adecuados, los alineadores transparentes pueden utilizarse en estas fases en lugar de los brackets; durante la cirugía se necesitan dispositivos adicionales para fijar los maxilares. El plan quirúrgico es una decisión conjunta del cirujano maxilofacial y el ortodoncista.
¿En qué situaciones los alineadores no serán suficientes en ningún caso?
- Adulto con una retrusión o un prognatismo mandibular marcados: si la diferencia ósea supera unos pocos milímetros, el camuflaje no es posible o no responde a la expectativa de perfil. Se plantea la opción quirúrgica.
- Maxilar superior estrecho a nivel óseo: en el niño se necesita un expansor rápido del maxilar superior y, en el adulto, una expansión asistida con microtornillos (MARPE) o asistida quirúrgicamente (SARPE).
- Mordida abierta esquelética: en el biotipo facial largo, aunque el movimiento dental por sí solo consiga juntar los dientes delanteros, el riesgo de recidiva es alto; se valora la cirugía o la intrusión asistida con microtornillos.
- Asimetría marcada: la desviación de la línea media mandibular respecto al eje facial no se corrige con movimientos dentales.
- Problemas de la vía aérea: en la retrusión mandibular asociada a apnea del sueño, la cirugía se valora tanto desde el punto de vista de la mordida como de la respiración.
Estas situaciones no excluyen por completo los alineadores; la alineación de los dientes antes y después de la cirugía, o después de la expansión, puede hacerse con alineadores. El hecho de que su uso aislado sea insuficiente debe comunicarse con claridad antes del tratamiento. Para los problemas relacionados, puede consultar las páginas dientes protruidos, mordida cruzada y mordida abierta.
¿Cuánto dura el tratamiento en los problemas esqueléticos?
- Componente esquelético leve, camuflaje con alineadores: aproximadamente 14–24 meses.
- Avance mandibular en edad de crecimiento: 6–12 meses de orientación y, después, 10–14 meses de alineación dental; en total, 18–24 meses.
- Alineadores tras un expansor: 4–6 meses de aparato y, después, 12–18 meses de alineadores.
- Ortodoncia combinada con cirugía: 6–18 meses antes de la cirugía, la recuperación y 4–8 meses después de la cirugía; en total, 18–30 meses.
Estos intervalos son generales; llevar los alineadores 20–22 horas al día, la constancia con los elásticos y el aparato, y mantener los controles cada 6–10 semanas influyen en la duración. Para más detalles, puede consultar la página duración del tratamiento.
¿Qué diferencia hay entre niños y adultos?
En los problemas esqueléticos, la edad es más determinante que en cualquier otro problema. En niños y adolescentes, como el crecimiento de los maxilares continúa, es posible orientarlo: el maxilar superior estrecho puede expandirse, la mandíbula retrasada puede dirigirse hacia delante con un aparato funcional o con alineadores con función de avance mandibular, y en el prognatismo mandibular el maxilar superior puede adelantarse con una máscara facial. Por eso, una revisión de ortodoncia alrededor de los 7 años es importante para detectar pronto los problemas esqueléticos. El tratamiento temprano no siempre evita la cirugía, pero puede reducir la magnitud del problema. En los adultos, como el crecimiento ha terminado, quedan dos opciones: camuflaje en los casos leves y cirugía en los casos marcados. Con el camuflaje el perfil no cambia; la cirugía, en cambio, modifica tanto la mordida como las proporciones faciales, aunque implica una intervención y un período de recuperación. Qué vía se elige depende tanto de los hallazgos clínicos como de las expectativas del paciente, y se habla conjuntamente en la consulta. Para información según la edad, puede consultar la página ¿a qué edad se pueden llevar alineadores transparentes?.
¿Cómo se realiza la retención después de los tratamientos esqueléticos?
- Tras el camuflaje: como los dientes se sitúan cerca del límite del hueso, la tendencia a la recidiva es alta; se recomienda combinar un retenedor fijo y un retenedor removible de uso nocturno de por vida.
- Tras el avance mandibular: la mordida se vigila hasta que termina el crecimiento; se mantiene el uso nocturno del retenedor y, si es necesario, se diseña un retenedor que mantenga la mandíbula adelantada.
- Tras la expansión: por la tendencia de la arcada a estrecharse, se utiliza durante mucho tiempo un retenedor que cubre el paladar.
- Tras la cirugía: mientras continúa la cicatrización ósea, el retenedor y los elásticos se llevan según la pauta que indique el dentista; después se pasa al uso nocturno estándar de por vida.
La retención se explica en detalle en la página retenedor después del tratamiento y los criterios generales de idoneidad para los alineadores, en la página ¿para quién están indicados?.