Les gouttières transparentes ne corrigent pas la structure de la mâchoire ; la gouttière est un outil orthodontique qui déplace les dents à l'intérieur de l'os de la mâchoire et ne peut pas modifier directement la taille, la forme ou la position de l'os. Ce n'est pas une lacune propre aux gouttières : les brackets aussi déplacent les dents sans modifier l'os. Les problèmes provenant des os des mâchoires sont appelés anomalies squelettiques ; la rétrognathie mandibulaire, la prognathie mandibulaire, le maxillaire étroit, la béance de type « visage long » et l'asymétrie mandibulaire en font partie. Pour ces problèmes, il existe trois voies. En cas de décalage léger, les dents peuvent être positionnées de façon à masquer la différence osseuse ; c'est ce qu'on appelle le traitement de camouflage, réalisable avec des gouttières. Chez l'enfant en croissance, la croissance des mâchoires peut être orientée ; certains systèmes de gouttières remplissent cette fonction grâce à des ailettes qui avancent la mandibule. Chez le patient dont la croissance est terminée, la solution durable d'un problème squelettique marqué est la chirurgie orthognathique (repositionnement chirurgical des os des mâchoires) ; les gouttières transparentes peuvent alors servir à l'alignement des dents avant et après la chirurgie. La voie adaptée est déterminée par l'examen clinique et la téléradiographie de profil (analyse céphalométrique).
Quelle est la différence entre un problème dentaire et un problème squelettique ?
En orthodontie, chaque trouble de l'occlusion est étudié en le décomposant en deux composantes :
- Composante dentaire : les os des mâchoires sont en position normale l'un par rapport à l'autre ; le problème réside dans l'alignement ou l'inclinaison des dents. L'encombrement, les dents espacées, les dents de devant inclinées vers l'avant ou l'occlusion inversée d'une seule dent en sont des exemples. C'est dans ce groupe que la gouttière est la plus efficace.
- Composante squelettique : l'os du maxillaire ou de la mandibule est, par rapport à la base du crâne et à l'autre mâchoire, plus en avant, plus en arrière, plus étroit, plus long ou plus asymétrique qu'il ne devrait l'être. Les dents reposant sur ces os, le trouble de l'occlusion est la conséquence de la différence osseuse.
Chez la plupart des patients, les deux composantes coexistent ; l'important est la part squelettique. Pour l'évaluer, l'examen intrabuccal ne suffit pas : on mesure les angles osseux sur une téléradiographie de profil, on évalue des photographies de profil et, si nécessaire, on réalise une tomographie en trois dimensions. Derrière un problème qui ressemble de l'extérieur à des dents proéminentes peut se cacher une rétrognathie mandibulaire ; derrière des dents de devant en occlusion inversée, une prognathie mandibulaire.
Quelles sont les anomalies squelettiques et comment les reconnaître ?
- Rétrognathie mandibulaire (Classe II squelettique) : c'est le type le plus fréquent. De profil, le menton paraît en retrait et petit, les dents du haut sont en avant et la fermeture des lèvres peut demander un effort. Elle s'accompagne souvent d'un surplomb (overjet) augmenté et d'une supraclusion.
- Prognathie mandibulaire ou rétrognathie maxillaire (Classe III squelettique) : les dents de devant du bas se ferment devant celles du haut ; de profil, le menton est en avant ou l'étage moyen du visage paraît aplati.
- Maxillaire étroit (étroitesse transversale) : l'os du maxillaire est étroit par rapport à la mandibule ; il entraîne une occlusion croisée postérieure et un encombrement.
- Excès de croissance verticale (visage long, béance squelettique) : le visage paraît long et étroit, les lèvres se ferment difficilement et les dents de devant ne se touchent pas.
- Insuffisance de croissance verticale (visage court, supraclusion squelettique) : l'étage inférieur du visage est court, l'occlusion est profonde et les muscles masticateurs sont puissants.
- Asymétrie : la mandibule est déviée d'un côté ; elle s'accompagne d'une occlusion croisée unilatérale et d'une déviation du milieu interincisif.
Que peuvent faire les gouttières transparentes en cas de problème squelettique ?
Même si la gouttière ne modifie pas l'os, elle intervient de trois façons dans les problèmes squelettiques :
Traitement de camouflage
En cas de décalage squelettique léger, les dents sont déplacées de manière à compenser la différence osseuse. Par exemple, si la mandibule est légèrement en retrait, les dents de devant du haut sont reculées (IPR, distalisation, extractions si nécessaire) et les dents du bas sont avancées avec des élastiques de Classe II ; au final, les dents s'emboîtent correctement, mais la position de la mâchoire reste la même. De même, dans un cas de Classe III léger, les dents du haut sont inclinées vers l'avant et celles du bas vers l'arrière. La limite du camouflage est la marge de déplacement des dents dans l'os et l'attente concernant le profil ; les dents ne peuvent pas être amenées hors de l'os, sous peine de récession gingivale et de problèmes radiculaires. Le camouflage ne modifie pas sensiblement le profil du visage.
Orientation de la mâchoire pendant la croissance (avancée mandibulaire)
Chez l'enfant et l'adolescent, des appareils fonctionnels (appareils qui orientent la croissance en maintenant la mandibule en avant) sont utilisés depuis de nombreuses années pour la rétrognathie mandibulaire. Dans certains systèmes de gouttières transparentes, le même principe est appliqué au moyen d'ailettes en plastique situées sur les côtés des gouttières supérieure et inférieure : lorsque la bouche se ferme, les ailettes s'appuient l'une contre l'autre et positionnent la mandibule vers l'avant. Les dents sont alignées en même temps. L'effet est attendu tant que l'appareil est porté et pendant le pic de croissance (généralement entre 10 et 12 ans chez les filles, entre 12 et 14 ans chez les garçons) ; les études scientifiques montrent qu'une part importante de l'effet est dentaire et que la contribution squelettique est limitée mais peut exister. En cas de maxillaire étroit, l'appareil d'expansion reste le premier choix ; la gouttière intervient après l'expansion.
Orthodontie associée à la chirurgie
En cas d'anomalie squelettique marquée, la solution durable est la chirurgie orthognathique. Dans ce cadre, l'orthodontie comprend trois étapes : positionnement correct des dents sur l'os avant la chirurgie (décompensation), chirurgie, puis ajustements après la chirurgie. Dans les cas qui s'y prêtent, les gouttières transparentes peuvent remplacer les brackets lors de ces étapes ; des dispositifs supplémentaires sont nécessaires pour immobiliser les mâchoires pendant la chirurgie. Le plan chirurgical est une décision commune du chirurgien maxillo-facial et de l'orthodontiste.
Dans quelles situations les gouttières ne suffisent-elles certainement pas ?
- Adulte présentant une rétrognathie ou une prognathie mandibulaire marquée : si la différence osseuse dépasse quelques millimètres, le camouflage est soit impossible, soit insuffisant au regard des attentes concernant le profil. L'option chirurgicale est alors discutée.
- Maxillaire étroit au niveau osseux : chez l'enfant, un appareil de disjonction rapide du maxillaire est nécessaire ; chez l'adulte, une expansion assistée par mini-vis (MARPE) ou assistée chirurgicalement (SARPE).
- Béance squelettique : dans le type « visage long », même si le seul déplacement des dents rapproche les dents de devant, le risque de récidive est élevé ; la chirurgie ou l'ingression assistée par mini-vis est évaluée.
- Asymétrie marquée : la déviation du milieu de la mâchoire par rapport à l'axe du visage ne se corrige pas par le déplacement des dents.
- Problèmes des voies respiratoires : en cas de rétrognathie mandibulaire associée à une apnée du sommeil, la chirurgie est évaluée tant du point de vue de l'occlusion que de la respiration.
Ces situations n'excluent pas totalement les gouttières ; l'alignement des dents avant et après la chirurgie ou après une expansion peut être réalisé avec des gouttières. Le fait qu'une utilisation seule serait insuffisante doit être clairement communiqué avant le traitement. Pour les problèmes associés, vous pouvez consulter les pages dents proéminentes, occlusion croisée et béance (open bite).
Combien de temps dure le traitement des problèmes squelettiques ?
- Composante squelettique légère, camouflage par gouttières : environ 14 à 24 mois.
- Avancée mandibulaire pendant la croissance : 6 à 12 mois d'orientation, puis 10 à 14 mois d'alignement dentaire ; au total 18 à 24 mois.
- Gouttières après un appareil d'expansion : 4 à 6 mois d'appareil, puis 12 à 18 mois de gouttières.
- Orthodontie associée à la chirurgie : 6 à 18 mois avant la chirurgie, cicatrisation, puis 4 à 8 mois après la chirurgie ; au total 18 à 30 mois.
Ces fourchettes sont générales ; le port des gouttières 20 à 22 heures par jour, le respect du port des élastiques et des appareils, ainsi que la poursuite des contrôles toutes les 6 à 10 semaines influent sur la durée. Pour plus de détails, vous pouvez consulter la page durée du traitement.
Quelle est la différence entre l'enfant et l'adulte ?
Dans les problèmes squelettiques, l'âge est plus déterminant que pour tout autre problème. Chez l'enfant et l'adolescent, la croissance des mâchoires se poursuivant, il est possible de l'orienter : un maxillaire étroit peut être élargi, une mandibule en retrait peut être orientée vers l'avant par un appareil fonctionnel ou par des gouttières dotées d'une fonction d'avancée mandibulaire, et en cas de prognathie mandibulaire, le maxillaire peut être tiré vers l'avant par un masque facial. C'est pourquoi un examen orthodontique vers l'âge de 7 ans est important pour repérer tôt les problèmes squelettiques. Le traitement précoce n'évite pas toujours la chirurgie, mais il peut réduire l'ampleur du problème. Chez l'adulte, la croissance étant terminée, il reste deux options : le camouflage pour les cas légers, la chirurgie pour les cas marqués. Le camouflage ne modifie pas le profil ; la chirurgie modifie à la fois l'occlusion et les proportions du visage, mais implique une intervention et une période de convalescence. Le choix de la voie dépend autant des constatations médicales que des attentes du patient, et il est discuté ensemble lors de l'examen. Pour des informations selon l'âge, vous pouvez consulter la page à quel âge porter des gouttières transparentes.
Comment se déroule la contention après un traitement squelettique ?
- Après un camouflage : les dents étant positionnées près des limites de l'os, la tendance à la récidive est élevée ; une contention fixe et une contention amovible portée la nuit à vie sont recommandées ensemble.
- Après une avancée mandibulaire : l'occlusion est surveillée jusqu'à la fin de la croissance ; la contention est portée la nuit et, si nécessaire, une contention maintenant la mandibule en avant est conçue.
- Après une expansion : en raison de la tendance de l'arcade à se rétrécir, une contention recouvrant le palais est portée longtemps.
- Après une chirurgie : pendant la cicatrisation osseuse, la contention et les élastiques sont portés selon le schéma fixé par le praticien ; on passe ensuite au port nocturne standard à vie.
La contention est détaillée sur la page contention après le traitement, et les critères généraux d'indication des gouttières sur la page à qui conviennent-elles.