El tratamiento del prognatismo mandibular tiene como objetivo corregir el problema de mordida de Clase III, en el que los incisivos inferiores cierran por delante de los superiores o la mandíbula sobresale en el rostro. El método se elige según la edad del paciente, el origen del problema (si la mandíbula se ha desarrollado en exceso, si el maxilar superior se ha quedado atrás o ambas cosas) y la magnitud de la discrepancia. En la infancia es posible guiar el desarrollo del maxilar superior; en la edad adulta, las opciones son cambiar la posición de los dientes o la cirugía maxilofacial. En este problema el momento es especialmente importante, porque el crecimiento de la mandíbula se completa más tarde que el de los demás huesos faciales.
¿Por qué es importante el origen del prognatismo mandibular?
Un cuadro que por fuera parece el mismo puede deberse a causas distintas, y cada una requiere un tratamiento diferente:
- Falsa Clase III (funcional): en realidad los maxilares son armónicos, pero un contacto en los dientes anteriores desliza la mandíbula hacia delante al cerrar. Se sospecha cuando, al llevar la mandíbula hacia atrás, los incisivos pueden quedar borde a borde. Al corregir la alineación dental, la mordida suele volver a la normalidad.
- Retrusión del maxilar superior: en una parte importante de los casos de Clase III, el problema real es que el maxilar superior no se ha desarrollado lo suficiente hacia delante. En estos pacientes, la zona media de la cara puede parecer plana.
- Exceso mandibular (prognatismo verdadero): la mandíbula es de gran tamaño. Es frecuente encontrar una estructura maxilar similar en la familia; el papel de la herencia es notable.
- Cuadro mixto: el maxilar superior puede estar retrasado y la mandíbula adelantada a la vez; además, puede acompañarse de mordida cruzada en los dientes posteriores.
Esta distinción se hace mediante la radiografía cefalométrica, el análisis facial y la exploración de la mordida. Puede encontrar el significado de las clases de mordida en la página clases de oclusión y la información general sobre las deformidades maxilares en el artículo deformidades de los maxilares.
¿Cómo se trata el prognatismo mandibular en niños?
Cuando se detecta una mordida invertida en los dientes anteriores, la valoración ortodóncica debe hacerse sin esperar. La intervención temprana busca aprovechar el potencial de crecimiento del maxilar superior y evitar que los incisivos se desgasten o que la encía se dañe a causa de la mordida invertida. Para la lógica general del tratamiento temprano puede consultar la página ortodoncia temprana.
Expansión y máscara facial
En los niños con retrusión del maxilar superior, un enfoque habitual es combinar un aparato que expande el paladar con una máscara facial (aparato extraoral de tracción inversa) que se lleva por la noche y en casa. La expansión elimina la estrechez del maxilar superior y corrige la mordida cruzada de los dientes posteriores; la máscara facial, por su parte, aplica una fuerza hacia delante sobre el maxilar superior. Este tratamiento suele responder de forma más favorable aproximadamente entre los 6 y los 10 años, cuando las zonas de crecimiento del maxilar superior son más flexibles. Llevar la máscara cada día durante el tiempo que indique el profesional influye directamente en el resultado. El uso de la máscara se explica en el artículo máscara facial ortodóncica; para la expansión puede consultar la página tratamiento de expansión maxilar.
Métodos con anclaje óseo en niños mayores
En niños para los que ya es tarde para la máscara facial pero que siguen creciendo, algunos centros pueden aplicar fuerza elástica a través de pequeñas placas o microtornillos colocados en el hueso maxilar. Este método requiere un pequeño procedimiento quirúrgico y no es adecuado para todos los pacientes; la elección la hacen conjuntamente el ortodoncista y el cirujano.
¿Lo resuelve todo el tratamiento temprano?
Hay un punto importante que las familias deben conocer: aunque el tratamiento temprano tenga éxito, la mandíbula puede seguir creciendo durante la pubertad y después. Por ello, en algunos niños la mordida invertida vuelve a hacerse evidente en la adolescencia. El tratamiento temprano busca reducir el tratamiento que pueda ser necesario en la fase siguiente y, en algunos pacientes, eliminar la necesidad de cirugía; sin embargo, no puede lograrlo en todos los casos. Por eso se planifica un seguimiento periódico después del tratamiento.
¿Cómo se trata el prognatismo mandibular en adultos?
En las personas que han completado el crecimiento, el tamaño de los maxilares no puede modificarse con aparatos. La elección se hace entre dos vías principales.
Camuflaje ortodóncico
En adultos con una discrepancia esquelética leve y en general satisfechos con su perfil, la mordida se corrige adaptando los dientes a los maxilares. Para ello se recurre al desplazamiento hacia atrás de los dientes inferiores (con apoyo de microtornillos cuando es necesario), a un ligero avance de los incisivos superiores, a elásticos de Clase III o, en algunos casos, a extracciones en la arcada inferior. En los casos adecuados, estos movimientos también pueden planificarse con el sistema Invisalign; los límites del tratamiento con alineadores en este ámbito se explican en la página ¿corrigen los alineadores transparentes la mandíbula?. Como en el camuflaje los incisivos inferiores se inclinan hacia atrás, se valora con atención el estado de la encía y del hueso en la zona anterior inferior; en pacientes con encía fina, los límites son más estrechos.
Ortodoncia y cirugía ortognática
Si la discrepancia es marcada, si el perfil molesta al paciente o si el camuflaje forzaría los dientes hasta los límites del hueso, se planifica conjuntamente la cirugía maxilofacial. En la operación puede adelantarse el maxilar superior, retrasarse la mandíbula o intervenir en ambos maxilares a la vez; la elección depende del origen del problema. El proceso consta de tres fases: la ortodoncia prequirúrgica, en la que se preparan los dientes para la cirugía; la cirugía, que se realiza en un hospital; y la ortodoncia posquirúrgica, en la que se completa la mordida. Para información general sobre la cirugía puede consultar el artículo cirugía ortognática.
¿Por qué se espera a que termine el crecimiento para operar?
La mandíbula es, entre los huesos faciales, la que completa su crecimiento más tarde, y en las personas con tendencia a la Clase III este crecimiento puede prolongarse hasta el final de la adolescencia. Si la mandíbula sigue desarrollándose hacia delante tras una operación realizada antes de terminar el crecimiento, el problema puede reaparecer. Por eso la cirugía suele planificarse después de confirmar con seguimiento radiográfico que el crecimiento ha terminado. Durante la espera pueden realizarse procedimientos ortodóncicos limitados destinados a proteger la salud de los dientes y a no dificultar el tratamiento posterior.
¿Qué opción es más adecuada para cada caso?
- Niños pequeños con mordida invertida en los dientes anteriores: primero se determina si se trata de una falsa Clase III; si hay retrusión del maxilar superior, se valoran la expansión y la máscara facial.
- Adolescentes que siguen creciendo: si la discrepancia es leve, se habla de una preparación orientada al camuflaje; si es marcada, del seguimiento del crecimiento y de un futuro plan quirúrgico.
- Adultos con una discrepancia leve: camuflaje con brackets fijos o, en los casos adecuados, con alineadores transparentes.
- Adultos con una discrepancia esquelética marcada: ortodoncia y cirugía maxilofacial combinadas.
Si se acompaña de mordida cruzada en los dientes posteriores, para el tratamiento de este problema puede consultar también la página mordida cruzada con alineadores transparentes.
¿Qué preguntas conviene hacer al tomar la decisión?
Como el tratamiento de la Clase III puede ser un proceso largo, es importante aclarar las opciones en la consulta. Las siguientes preguntas hacen que la conversación sea provechosa:
- ¿El problema se debe a un exceso mandibular, a una retrusión del maxilar superior o a un deslizamiento de los dientes?
- ¿En qué fase del crecimiento se está; es más acertado empezar ahora o esperar?
- Si se hace camuflaje, ¿qué cambiará en el perfil y qué no?
- Si hace falta cirugía, ¿cómo se planifican la ortodoncia y la operación, y cuál será la duración total?
- Tras el tratamiento, ¿con qué frecuencia habrá que acudir a revisión y durante cuánto tiempo se usará el retenedor?
Para preparar la consulta también puede servirse de la página lista de preguntas para la consulta de ortodoncia. Como el coste varía según la vía elegida y la duración, se comunica por escrito después de la exploración y la planificación.
¿Cómo son el seguimiento y la contención después del tratamiento?
En los tratamientos de Clase III, la contención y el seguimiento se mantienen durante más tiempo que en otros problemas de mordida. En los niños se realizan revisiones periódicas hasta que termina el crecimiento; si se observa un nuevo empeoramiento de la mordida, se actualiza el plan. En los adultos, al final del tratamiento se usan retenedores fijos y removibles combinados. En el periodo posquirúrgico, el uso de elásticos y retenedores se mantiene según las pautas del profesional hasta que se completa la consolidación ósea. Si en el intervalo entre revisiones nota algún cambio en la mordida, en la posición de los incisivos o en la posición de la mandíbula en el rostro, comunicarlo sin esperar a la siguiente cita permite hacer a tiempo el ajuste necesario. Los detalles sobre el uso del retenedor se encuentran en la página retenedor después del tratamiento.