Il trattamento della mandibola prominente mira a correggere il problema di occlusione di Classe III, in cui gli incisivi inferiori chiudono davanti a quelli superiori oppure la mandibola appare sporgente nel viso. Il metodo viene scelto in base all'età del paziente, all'origine del problema (se la mandibola si è sviluppata troppo, se il mascellare superiore è rimasto indietro o entrambe le cose) e all'entità della differenza. Nell'infanzia è possibile guidare lo sviluppo del mascellare superiore; nell'età adulta, invece, le opzioni sono modificare la posizione dei denti oppure la chirurgia dei mascellari. In questo problema la tempistica è particolarmente importante, perché la crescita della mandibola si completa più tardi rispetto alle altre ossa del viso.
Perché è importante l'origine della mandibola prominente?
Un quadro che dall'esterno appare uguale può derivare da cause diverse, e ciascuna richiede un trattamento differente:
- Falsa Classe III (funzionale): i mascellari sono in realtà in armonia, ma un contatto sui denti anteriori fa scivolare la mandibola in avanti durante la chiusura. Si sospetta questa condizione se, spingendo indietro la mandibola, i denti anteriori riescono ad arrivare testa a testa. Una volta corretto l'allineamento dei denti, l'occlusione torna spesso alla normalità.
- Mascellare superiore arretrato: in una parte importante dei casi di Classe III il vero problema è che il mascellare superiore non si è sviluppato abbastanza in avanti. In questi pazienti la parte centrale del viso può apparire piatta.
- Eccesso mandibolare (vero prognatismo): la mandibola è di grandi dimensioni. Una struttura mascellare simile è frequente in famiglia; il ruolo dell'ereditarietà è evidente.
- Quadro misto: il mascellare superiore può essere arretrato e la mandibola avanzata allo stesso tempo; inoltre può essere presente un morso crociato nei denti laterali.
Questa distinzione si fa con la radiografia cefalometrica, l'analisi del viso e l'esame dell'occlusione. Il significato delle classi occlusali è spiegato nella pagina classi di occlusione, mentre le informazioni generali sulle deformità dei mascellari si trovano nell'articolo deformità dei mascellari.
Come si tratta la mandibola prominente nei bambini?
Quando si nota un morso inverso sui denti anteriori, la valutazione ortodontica va eseguita senza attendere. L'intervento precoce mira a sfruttare il potenziale di crescita del mascellare superiore e a prevenire l'usura dei denti anteriori o il danno alle gengive dovuti al morso inverso. Per la logica generale del trattamento precoce può consultare la pagina trattamento ortodontico precoce.
Espansione e maschera facciale
Nei bambini con mascellare superiore arretrato, un approccio frequente è l'uso combinato di un apparecchio che espande il palato e di una maschera facciale (apparecchio extraorale a trazione inversa) indossata di notte e in casa. L'espansione elimina la ristrettezza del mascellare superiore e corregge il morso crociato nei denti laterali; la maschera facciale applica invece una forza in avanti sul mascellare superiore. Questo trattamento risponde generalmente meglio tra circa 6 e 10 anni, quando le zone di crescita del mascellare superiore sono più elastiche. Indossare la maschera ogni giorno per il tempo stabilito dal medico influisce direttamente sul risultato. L'uso della maschera è descritto nell'articolo maschera facciale ortodontica; per l'espansione può consultare la pagina trattamento di espansione del mascellare.
Metodi con ancoraggio osseo nei bambini più grandi
Nei bambini per i quali è tardi per la maschera facciale ma la cui crescita è ancora in corso, in alcuni centri si può applicare una forza elastica tramite piccole placche o miniviti inserite nell'osso mascellare. Questo metodo richiede un piccolo intervento chirurgico e non è adatto a tutti i pazienti; la scelta viene fatta insieme da ortodontista e chirurgo.
Il trattamento precoce risolve tutto?
Un punto importante che le famiglie devono conoscere è il seguente: anche quando il trattamento precoce ha successo, la mandibola può continuare a crescere durante la pubertà e oltre. Per questo in alcuni bambini il morso inverso torna a essere evidente nell'adolescenza. Il trattamento precoce mira a ridurre il trattamento che potrebbe essere necessario nella fase successiva e, in alcuni pazienti, a eliminare la necessità di un intervento chirurgico; tuttavia non può ottenere questo risultato in tutti i pazienti. Per questo dopo il trattamento si pianifica un monitoraggio regolare.
Come si tratta la mandibola prominente negli adulti?
Nelle persone che hanno terminato la crescita le dimensioni dei mascellari non possono essere modificate con gli apparecchi. La scelta è tra due strade principali.
Camuffamento ortodontico
Negli adulti con una lieve differenza scheletrica e generalmente soddisfatti del proprio profilo, l'occlusione viene corretta adattando i denti ai mascellari. A questo scopo si ricorre all'arretramento dei denti inferiori (con il supporto di miniviti quando necessario), a un certo avanzamento degli incisivi superiori, agli elastici di Classe III oppure, in alcuni casi, a estrazioni nell'arcata inferiore. Nei casi idonei questi movimenti possono essere pianificati anche con il sistema Invisalign; i limiti del trattamento con allineatori in questo ambito sono spiegati nella pagina gli allineatori trasparenti correggono la struttura dei mascellari?. Poiché nel camuffamento gli incisivi inferiori vengono inclinati all'indietro, lo stato della gengiva e dell'osso anteriori inferiori viene valutato con attenzione; nei pazienti con gengiva sottile i margini sono più ristretti.
Ortodonzia e chirurgia ortognatica
Se la differenza è marcata, se il profilo disturba il paziente o se il camuffamento forzerebbe i denti verso i limiti dell'osso, si pianifica insieme la chirurgia dei mascellari. Durante l'intervento il mascellare superiore può essere portato in avanti, la mandibola indietro, oppure si può intervenire su entrambi i mascellari; la scelta dipende dall'origine del problema. Il percorso si compone di tre fasi: l'ortodonzia prechirurgica, in cui i denti vengono preparati all'intervento; la chirurgia eseguita in ospedale; e l'ortodonzia postchirurgica, in cui si completa l'occlusione. Per informazioni generali sulla chirurgia può consultare l'articolo chirurgia ortognatica.
Perché per la chirurgia si attende la fine della crescita?
Tra le ossa del viso, la mandibola è quella che completa la crescita più tardi e, nelle persone con tendenza alla Classe III, questa crescita può proseguire fino alla fine dell'adolescenza. Se dopo un intervento eseguito prima del termine della crescita la mandibola continua a svilupparsi in avanti, il problema può ripresentarsi. Per questo la chirurgia viene generalmente pianificata dopo che la fine della crescita è stata confermata con il monitoraggio radiografico. Durante l'attesa si possono eseguire procedure ortodontiche limitate, volte a proteggere la salute dei denti e a non rendere più difficile il trattamento futuro.
Quale opzione è più adatta a chi?
- Bambini piccoli con morso inverso sui denti anteriori: prima si verifica se si tratta di falsa Classe III; in presenza di mascellare superiore arretrato si valutano espansione e maschera facciale.
- Adolescenti ancora in crescita: se la differenza è lieve si discute una preparazione al camuffamento; se è marcata, il monitoraggio della crescita e un futuro piano chirurgico.
- Adulti con una differenza lieve: camuffamento con apparecchio fisso o, nei casi idonei, con allineatori trasparenti.
- Adulti con una differenza scheletrica marcata: ortodonzia e chirurgia dei mascellari insieme.
Se è presente anche un morso crociato nei denti laterali, per il trattamento di questo problema può consultare anche la pagina allineatori trasparenti per il morso crociato.
Quali domande porre al momento della decisione?
Poiché il trattamento della Classe III può essere un percorso lungo, è importante chiarire le opzioni durante la visita. Le seguenti domande rendono il colloquio più proficuo:
- Il problema deriva da un eccesso mandibolare, da un mascellare superiore arretrato o da uno spostamento dei denti?
- In quale fase di crescita ci si trova; è più corretto iniziare ora il trattamento o attendere?
- Con il camuffamento che cosa cambia nel profilo e che cosa no?
- Se è necessaria la chirurgia, come vengono pianificati l'ortodonzia e l'intervento e quale sarà la durata complessiva?
- Dopo il trattamento con quale frequenza si dovranno fare i controlli e per quanto tempo si userà il retainer?
Per prepararsi alla visita può utilizzare anche la pagina elenco di domande per la visita ortodontica. Poiché il costo varia in base alla strada scelta e alla durata, viene comunicato per iscritto dopo la visita e la pianificazione.
Come si svolgono il monitoraggio e la contenzione dopo il trattamento?
Nei trattamenti di Classe III la contenzione e il monitoraggio durano più a lungo rispetto ad altri problemi di occlusione. Nei bambini si eseguono controlli regolari fino al termine della crescita; se si nota un nuovo peggioramento dell'occlusione, il piano viene aggiornato. Negli adulti, al termine del trattamento si utilizzano insieme retainer fissi e rimovibili. Nel periodo postchirurgico l'uso di elastici e retainer prosegue secondo lo schema stabilito dal medico fino al completamento della guarigione ossea. Se nota un cambiamento nell'occlusione, nella posizione dei denti anteriori o nella posizione della mandibola nel viso, comunicarlo senza attendere l'appuntamento successivo consente di effettuare per tempo le correzioni necessarie. I dettagli sull'uso del retainer si trovano nella pagina retainer dopo il trattamento.