Trattamento della mandibola retrusa: opzioni in base all'età e percorso

Il trattamento della mandibola retrusa mira a correggere il problema di occlusione e di profilo dovuto alla posizione arretrata della mandibola rispetto al mascellare superiore. Il metodo da scegliere dipende soprattutto da due fattori: se il paziente è ancora in fase di crescita e se l'arretramento ha origine nelle ossa (scheletrico) oppure solo nella posizione dei denti (dentale). Nei bambini e negli adolescenti in crescita si possono utilizzare apparecchi che guidano la mandibola in avanti. Nelle persone che hanno terminato la crescita, invece, l'occlusione viene corretta adattando i denti all'osso oppure, nei casi marcati, l'ortodonzia viene pianificata insieme alla chirurgia dei mascellari. Questa pagina si concentra sulla decisione terapeutica; per sapere che cos'è questa condizione e quali sono i sintomi può consultare l'articolo che cos'è la mandibola retrusa.

Che cosa si valuta prima di decidere il trattamento?

Dietro lo stesso aspetto possono esserci cause diverse. La mandibola può essere effettivamente piccola o arretrata; il mascellare superiore può essersi sviluppato eccessivamente in avanti; oppure, pur essendo i mascellari in armonia, il mento può sembrare arretrato perché gli incisivi superiori sono inclinati in avanti. Questa distinzione cambia completamente il trattamento. Durante la visita si seguono generalmente questi passaggi:

• Visita clinica e analisi del viso: si valutano il profilo, la chiusura delle labbra, la posizione del mento e la visibilità dei denti nel sorriso.
• Misurazioni dell'occlusione: si misurano il rapporto tra i molari (di solito Classe II), quanto gli incisivi superiori sporgono davanti a quelli inferiori (overjet) e la sovrapposizione verticale (overbite). Per il significato delle classi occlusali può consultare la pagina classi di occlusione.
• Radiografia cefalometrica: su una radiografia laterale del cranio si calcola con misure angolari la posizione dei mascellari rispetto alla base cranica e tra loro. Da qui si capisce se il problema è nelle ossa o nei denti.
• Determinazione della fase di crescita: nei bambini e negli adolescenti, l'aspetto delle vertebre cervicali in radiografia o, se necessario, una radiografia mano-polso mostra se il picco di crescita è vicino, in corso o concluso.
• Registrazioni digitali: la scansione intraorale e le fotografie sono la base della pianificazione e del monitoraggio dei progressi.

Se sono presenti segni come russamento, pause respiratorie durante il sonno, respirazione orale oppure rumori e dolore all'articolazione temporo-mandibolare, anche questi vengono registrati e, se necessario, valutati insieme ai medici competenti.

Come si tratta la mandibola retrusa nei bambini e negli adolescenti?

Finché la crescita è in corso, l'obiettivo è migliorare l'armonia tra i mascellari sfruttando il potenziale di crescita della mandibola. A questo scopo si utilizzano apparecchi funzionali che posizionano la mandibola in avanti. Tra le opzioni mobili c'è l'apparecchio Twin Block in due parti; tra quelle fisse ci sono gli apparecchi di tipo Herbst. Il principio di funzionamento e i tipi di apparecchi sono descritti in dettaglio nell'articolo apparecchio Twin Block.

Il momento giusto è l'aspetto più critico di questo trattamento. La terapia funzionale è più efficace quando coincide con il picco di crescita puberale. Nelle ragazze questa fase inizia generalmente prima che nei ragazzi; tuttavia l'età da sola non è un criterio: si fa riferimento al reperto radiografico. Un trattamento iniziato troppo presto si prolunga, mentre in uno iniziato tardi il contributo scheletrico si riduce.

Sono importanti anche aspettative realistiche. Gli studi scientifici mostrano che una parte importante dell'effetto degli apparecchi funzionali si verifica a livello dei denti e dell'osso alveolare, mentre il contributo alla lunghezza della mandibola varia da persona a persona e rimane generalmente limitato. Ciononostante, un trattamento eseguito nel periodo adatto riduce la grande distanza tra i denti anteriori, abbassa il rischio di traumi agli incisivi superiori sporgenti e facilita la fase successiva.

Gli allineatori trasparenti possono essere usati in questa fascia d'età?

Nel sistema Invisalign esiste, per gli adolescenti in crescita, un'opzione che posiziona la mandibola in avanti tramite alette aggiunte agli allineatori. Con questo metodo l'allineamento dei denti e l'avanzamento della mandibola vengono gestiti nella stessa serie di allineatori. L'idoneità dipende dalla fase di crescita, dall'entità della differenza occlusale e dalla capacità del ragazzo di rispettare l'uso degli allineatori per 20–22 ore al giorno. Per il trattamento con allineatori negli adolescenti può consultare la pagina Invisalign per adolescenti.

Che cosa succede dopo il trattamento funzionale?

Nella maggior parte dei pazienti la fase con l'apparecchio dura 9–15 mesi. Successivamente è necessaria una seconda fase con apparecchio fisso o allineatori trasparenti per la rifinitura dei denti. L'occlusione viene monitorata fino al termine della crescita; in questo periodo gli apparecchi di contenzione notturni aiutano a mantenere il rapporto ottenuto.

Come si tratta la mandibola retrusa negli adulti?

Una volta terminata la crescita, non è possibile far crescere la mandibola con gli apparecchi. A questo punto esistono due strade principali e la scelta si fa in base al grado dell'arretramento e alle aspettative del paziente.

Camuffamento ortodontico

Il camuffamento consiste nell'adattare i denti ai mascellari senza modificarne la posizione. Nelle differenze scheletriche lievi e moderate l'occlusione può essere corretta in questo modo. I metodi utilizzabili sono:

• lo spostamento all'indietro dei molari superiori (distalizzazione), con il supporto di miniviti quando necessario;
• l'estrazione di un premolare per lato nell'arcata superiore e l'arretramento dei denti anteriori;
• gli elastici di Classe II applicati tra l'arcata inferiore e quella superiore;
• nei casi idonei, la pianificazione di questi movimenti con allineatori trasparenti; nel trattamento con allineatori i movimenti dei denti si vedono passo dopo passo su ClinCheck.

Il limite del camuffamento è chiaro: l'occlusione e i denti sporgenti migliorano, ma la posizione del mento e il profilo non cambiano in modo evidente. È un'opzione adatta ai pazienti soddisfatti del proprio profilo, il cui problema riguarda soprattutto la sporgenza dei denti. Per il trattamento dei denti sporgenti con gli allineatori può consultare la pagina allineatori trasparenti per denti sporgenti.

Ortodonzia e chirurgia dei mascellari insieme

Se la differenza scheletrica è grande, se il profilo disturba il paziente o se il camuffamento spingerebbe i denti oltre i limiti dell'osso, si prende in considerazione la chirurgia ortognatica. Il percorso si compone generalmente di tre fasi:

1. Ortodonzia prechirurgica: i denti vengono allineati in modo che combacino quando i mascellari saranno portati nella posizione corretta. In questa fase il profilo può apparire temporaneamente più marcato; si tratta di una situazione prevista.
2. Chirurgia: il chirurgo maxillo-facciale porta in avanti la mandibola; se necessario, si interviene anche sul mascellare superiore o sul mento. L'intervento viene eseguito in ospedale.
3. Ortodonzia postchirurgica: si esegue la rifinitura dell'occlusione e si passa alla contenzione.

La durata complessiva varia a seconda del caso, ma per lo più arriva a 1,5–2 anni. Questa strada richiede una pianificazione congiunta tra ortodontista e chirurgo; i rischi dell'intervento, il periodo di guarigione e i cambiamenti attesi vengono discussi in dettaglio prima della decisione.

Quale opzione è più adatta a chi?

Lo schema seguente è un orientamento generale; la decisione personale viene presa in base ai risultati della visita.

• Bambini e adolescenti prima o durante il picco di crescita: apparecchio funzionale o allineatori che posizionano la mandibola in avanti, seguiti da una fase di rifinitura.
• Adulti che hanno terminato la crescita, con una differenza lieve-moderata e soddisfatti del proprio profilo: camuffamento; apparecchio fisso o, nei casi idonei, allineatori trasparenti.
• Adulti con una differenza scheletrica marcata o che desiderano un cambiamento del profilo: ortodonzia e chirurgia dei mascellari insieme.
• Pazienti già trattati in passato la cui occlusione è regredita: occorre prima capire la causa (ad esempio la prosecuzione della crescita o l'abbandono dell'apparecchio di contenzione).

Che cosa gli allineatori possono e non possono fare nei problemi scheletrici è spiegato anche nella pagina gli allineatori trasparenti correggono la struttura dei mascellari?.

Come si svolge il trattamento passo dopo passo?

1. Prima visita: si valutano disturbi, aspettative e salute orale; si pianificano le radiografie necessarie.
2. Registrazioni e analisi: si eseguono la scansione digitale intraorale, le fotografie e le misurazioni cefalometriche.
3. Discussione delle opzioni: le strade adatte vengono spiegate per iscritto con durate, vantaggi e limiti; anche il costo viene comunicato in questa fase in base alla pianificazione.
4. Trattamento attivo: i controlli avvengono generalmente ogni 4–8 settimane nel trattamento con apparecchi e brackets, ogni 6–10 settimane nel trattamento con allineatori.
5. Contenzione: al termine del trattamento attivo inizia l'uso del retainer, che prosegue a lungo.

I risultati sono duraturi o si verificano recidive?

Dopo il trattamento della mandibola retrusa l'occlusione può tendere a tornare parzialmente indietro. Le cause principali sono, negli adolescenti, l'ultima fase della crescita e, negli adulti, la tendenza dei denti a tornare nella posizione precedente. Per questo la contenzione è parte integrante del trattamento: di solito si utilizzano insieme un sottile filo incollato dietro gli incisivi inferiori e un retainer rimovibile da indossare di notte. Per i dettagli può consultare la pagina retainer dopo il trattamento. Tutti i tipi di trattamento ortodontico sono disponibili nella pagina trattamenti ortodontici.