Dans le traitement du sourire gingival (gummy smile), la première étape consiste à comprendre pourquoi la gencive est trop visible. Si les incisives supérieures et l'os qui les porte sont descendus plus bas que la normale, le traitement orthodontique peut réduire la visibilité de la gencive en enfonçant ces dents vers le haut (ingression). Cependant, tous les sourires gingivaux ne sont pas dus à la position des dents. La gencive peut recouvrir une trop grande partie de la dent, la lèvre supérieure peut trop se relever lors du sourire, ou la mâchoire supérieure peut s'être trop développée dans le sens vertical. Ces causes peuvent être isolées ou associées, et chacune nécessite un traitement différent. Pour la définition générale et les causes du sourire gingival, vous pouvez consulter l'article qu'est-ce que le sourire gingival ; cette page se concentre sur le choix du traitement.
Comment distinguer la cause d'un sourire gingival ?
Lors d'un large sourire, il est naturel que la gencive soit visible sur quelques millimètres au-dessus des incisives supérieures. Si la quantité visible est nettement supérieure et gêne la personne, une évaluation est réalisée. Lors de l'examen, on observe :
- La visibilité des incisives supérieures lèvres au repos : si les dents sont trop visibles lorsque les lèvres sont fermées, on pense à une descente des dents ou de la mâchoire.
- La hauteur et les proportions des couronnes dentaires : si les dents paraissent courtes et carrées, il est probable que la gencive soit restée trop haut sur la dent (absence de retrait normal de la gencive).
- La longueur et la mobilité de la lèvre supérieure : une lèvre courte, ou qui se relève trop lors du sourire, découvre la gencive même si les dents sont en position normale.
- L'occlusion : en cas de supraclusion, les incisives supérieures sont souvent trop descendues, ce qui accompagne le sourire gingival.
- Les proportions verticales du visage : si le tiers inférieur du visage est nettement long et que la gencive est trop visible le long de toutes les dents supérieures, il peut s'agir d'un excès vertical de la mâchoire supérieure.
Lors de cette évaluation, on mesure la position de la gencive par rapport à l'os à l'aide de photographies du sourire, d'une radiographie de profil et, si nécessaire, d'un sondage parodontal. En cas de cause gingivale, l'avis d'un spécialiste en parodontologie (gencives) est également sollicité.
Comment l'orthodontie réduit-elle le sourire gingival ?
Le rôle de l'orthodontie concerne les situations où le problème est dû à la position verticale des dents. L'objectif est alors d'enfoncer légèrement les incisives supérieures vers l'os et de réduire ainsi la quantité de gencive visible lors du sourire. À mesure que la dent s'enfonce, la gencive remonte avec elle.
Ingression assistée par mini-vis
L'ingression des dents est l'un des mouvements les plus difficiles à contrôler en orthodontie, car la force appliquée à la dent que l'on enfonce tend à agir en sens inverse sur les dents voisines. C'est pourquoi on s'appuie souvent sur de petites mini-vis en titane placées entre les racines dentaires au maxillaire supérieur. Les mini-vis sont posées en quelques minutes sous anesthésie locale, retirées à la fin du traitement et peuvent être utilisées avec un appareil fixe ou avec des gouttières transparentes. Dans les cas légers à modérés où les dents postérieures sont également trop descendues et où le visage est long verticalement, il est possible d'obtenir une amélioration constituant une alternative à la chirurgie en remontant toute l'arcade supérieure grâce à des mini-vis placées dans la région postérieure ; l'effet de cette approche reste toutefois limité et elle ne convient pas à tous les patients.
Un traitement par gouttières transparentes est-il possible ?
Si le sourire gingival s'accompagne d'une supraclusion et que le problème vient principalement d'une descente excessive des incisives, l'ingression des dents antérieures peut, dans les cas indiqués, être planifiée avec le système Invisalign. Lors d'un traitement par gouttières, le mouvement est visualisé à l'avance dans ClinCheck ; si nécessaire, un appui par mini-vis est ajouté. Si l'ingression nécessaire est importante, l'appareil fixe peut être plus prévisible. La façon dont ce mouvement est réalisé avec des gouttières est expliquée sur la page supraclusion et gouttières transparentes ; pour l'option de l'appareil fixe, vous pouvez consulter la page traitement par appareil à bagues.
Quels traitements peuvent être nécessaires en dehors de l'orthodontie ?
Si la cause n'est pas la position des dents, ou si plusieurs causes sont associées, d'autres traitements interviennent :
- Remodelage gingival et élongation coronaire : si la gencive recouvre trop la dent, elle est remodelée chirurgicalement ; si nécessaire, l'os sous-jacent est également ajusté. Cet acte est réalisé par un parodontologue.
- En cas de cause labiale : l'injection de toxine botulique visant à relâcher les muscles qui relèvent la lèvre supérieure lors du sourire a un effet temporaire et doit être répétée tous les quelques mois. Pour des informations générales à ce sujet, vous pouvez consulter l'article le botox en médecine dentaire. Des interventions chirurgicales modifiant la position de la lèvre font également partie des options.
- Chirurgie orthognathique : si l'excès vertical de la mâchoire supérieure est marqué, la solution durable est une chirurgie des mâchoires, associée à l'orthodontie, au cours de laquelle la mâchoire supérieure est remontée.
Comment l'ordre des traitements est-il planifié ?
Lorsque plusieurs causes sont associées, l'ordre des traitements influence le résultat. L'approche générale est la suivante :
- Diagnostic et planification commune : les causes sont hiérarchisées par l'orthodontiste, avec si nécessaire le parodontologue et le chirurgien maxillo-facial.
- Phase orthodontique : les dents et l'occlusion sont corrigées en premier, car l'ingression des dents modifie aussi le niveau de la gencive.
- Ajustement gingival : une fois l'orthodontie terminée, les irrégularités restantes de la ligne gingivale sont remodelées.
- Finitions esthétiques : si nécessaire, les actes portant sur la forme ou la teinte des dents sont réalisés en dernier.
Si le remodelage gingival est effectué avant l'orthodontie, la ligne gingivale peut changer à nouveau lorsque les dents se déplacent ensuite, et l'acte peut devoir être répété. C'est pourquoi l'ordre est discuté dès le départ.
Quelle option convient le mieux à quel patient ?
- Personnes présentant une supraclusion et des incisives supérieures trop descendues : ingression orthodontique, le plus souvent avec un appui par mini-vis.
- Personnes dont les dents paraissent courtes et dont la gencive recouvre trop la dent : remodelage gingival ou élongation coronaire.
- Personnes dont les dents et la gencive sont normales, mais dont la lèvre se relève trop lors du sourire : traitements d'origine labiale ; chez ces personnes, l'orthodontie seule ne donne pas le résultat attendu.
- Personnes au visage long verticalement, avec une gencive visible tout le long du sourire : dans les cas légers à modérés, ingression de toute l'arcade assistée par mini-vis ; dans les cas marqués, orthodontie et chirurgie des mâchoires.
Quand traiter le sourire gingival chez l'enfant et l'adolescent ?
Chez l'enfant et au début de l'adolescence, le sourire gingival peut être en partie transitoire. La gencive qui recouvre les dents permanentes récemment sorties se retire avec le temps et la lèvre supérieure s'allonge avec la croissance ; c'est pourquoi l'excès de gencive visible à ces âges peut diminuer spontanément au fil des années. À cette période, on ne pratique généralement pas de chirurgie gingivale. Toutefois, en cas de supraclusion associée, d'incisives supérieures proéminentes ou de problème de croissance verticale, une évaluation orthodontique est réalisée ; les traitements qui orientent la croissance offrent davantage d'options dans cette tranche d'âge.
Que se passe-t-il pendant le traitement ?
- Enregistrements : photographies du sourire et au repos, empreinte numérique intra-orale et radiographies sont réalisées. Ces enregistrements servent de référence de comparaison tout au long du traitement.
- Pose des mini-vis : si nécessaire, elle est réalisée sous anesthésie locale ; une légère sensibilité peut apparaître les premiers jours. Le pourtour des vis doit être maintenu propre avec une brosse à dents et un bain de bouche.
- Contrôles : ils ont lieu généralement toutes les 4 à 8 semaines pour un appareil fixe et toutes les 6 à 10 semaines pour les gouttières. Le mouvement d'ingression progresse lentement ; le changement devient le plus souvent visible sur les photographies au bout de quelques mois.
- Évaluation : à la fin de la phase orthodontique, la ligne gingivale est réévaluée et l'on décide si un acte complémentaire est nécessaire.
Le résultat est-il durable ?
Les dents ingressées peuvent avoir tendance à redescendre légèrement avec le temps. C'est pourquoi le port d'une contention et des contrôles réguliers sont importants à la fin du traitement ; chez les patients traités en même temps pour une supraclusion, le maintien de l'occlusion permet aussi de préserver l'aspect de la gencive. L'effet des méthodes temporaires comme la toxine botulique diminue avec le temps. Pour le port de la contention, vous pouvez consulter la page contention après traitement, et pour les autres types de traitement, la page traitements orthodontiques.